BỆNH ÁN LÃO KHOA

BỆNH ÁN LÃO KHOA

I.                   HÀNH CHÍNH:

1.     Họ tên BN: TRẦN ĐÌNH VIỆN       2. Tuổi: 63           3. Giới: Nam

4. Nghề nghiệp: Cán bộ về hưu

5. Địa chỉ: 34 Hàng Đào – Hoàn Kiếm – Hà Nội

6. Địa chỉ liên hệ: con trai Trần Minh Phúc – cùng địa chỉ

                                  Sđt: 0904 227 228

7. Ngày vào viện: 11/12/2016                8. Ngày khám: 12/12/2016

II.                CHUYÊN MÔN:

1.     LDVV:

Nói ngọng, yếu ½ người (T)

2.     Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày BN xuất hiện nấc thành cơn sau khi ngủ dậy,  kèm theo nói ngọng, yếu ½ người (T): tay (T) không bóp được tuýp kem đánh răng, đi lại không vững phải lết chân (T), đo huyết áp tại nhà 1 lần được 140/70 mmHg, đo đường huyết mao mạch 17 mmol/l. BN không điều trị gì, thấy chân tay càng lúc càng yếu tăng dần, không đứng vững, không cầm được bát ăn cơm, nghe kém hơn => vào viện

BN không đau đầu, không nôn và buồn nôn, không ho sốt, không nuốt sặc nuốt nghẹn, không nhìn mờ/ nhìn đôi, không RL ngửi/ RL vị giác, không RL đại tiểu tiện (đi tiểu 4-5h/lần, nước tiểu vàng trong không rõ số lượng, đại tiện 1-2 ngày/ lần, phân vàng thành khuôn).

Hiện tại:

-         Còn yếu ½ người (T)

-         Còn nghe kém

-         Đỡ nói ngọng

-         Đã hết nấc

3.     Tiền sử:

-         ĐTĐ typ II: phát hiện 10 năm nay, đường huyết đói cao nhất là 18mmol/l không tái khám định kỳ. BN kiểm tra đường huyết tại địa phương 1-2 năm/ lần sau nhịn ăn 8h dao động từ 7-13 mmol/l

Điều trị:  + diamicron 1-2v/ ngày trong 10 năm

              + hộ tạng đường sáng 2v chiều 2v trước khi ăn

-         THA: phát hiện 3 năm trước, tự đo HA tại nhà 220/160 mmHg, người nhà ra hiệu thuốc mua adalat nhỏ dưới lưỡi => hạ xuống 160/80 mmHg, sau đó không đi khám, không điều trị gì, thỉnh thoảng tự đo HA tại nhà 140/70 mmHg

-         Zona thần kinh ở ngực: 3 năm trước, đã điều trị khỏi

4.     Khám:

·        Vào viện:

·         

-         BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-         Liệt ½ người (T): cơ lực tay 3/5, chân 4/5

-         HA 170/80 mmHg

-         Gáy cứng (-)

-         Không liệt TK sọ

-         Không RLCG

-         Không thất ngôn

-         Đại tiểu tiện tự chủ

-         Tim đều 76l/p, phổi êm, gan lách không sờ thấy

·        Hiện tại:

4.1.         Thần kinh:

-         BN tỉnh, G15 điểm

-         Định hướng thời gian, không gian, bản thân và trí nhớ tốt

-         Cơ lực:   + tay (P): 5/5

+ tay (T): gốc chi 4/5, ngọn chi 3/5

+ chân (P): 5/5

+ chân (T): gốc chi 4/5, ngọn chi 3/5

-         NP Barre chi trên (+) bên (T)

NP Mingazzini chi dưới (+) bên (T)

NP gọng kìm (+) bên (T)

-         TLC: bên (T) giảm hơn bên (P)

-         PXGX: bên (T) tăng px gân cơ tam đầu & nhị đầu cánh tay

-         Hoffmann chi trên (-), Babinski chi dưới (-)

-         Nói ngọng, không thất ngôn

-         12 đôi dây TK sọ:

+ dây I, II, III, IV, V, VI, VII, IX,X, XI không liệt

+ dây VIII: tai (T) nghe kém hơn

+ XII: liệt bên (T)

+ dây VII: liệt TW bên (T)

-         Không RLCG

-         Không RL cơ tròn

-         DH rối tầm, quá tầm (-)

4.2.         Tim mạch:

-         Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường

-         Nhịp tim đều, 80 lần/phút,

-         T1-T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.

4.3.         Hô hấp:

-         Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp

-         Nhịp thở: 20 lần/phút

-         RRPN rõ, đều 2 bên.

-         Không có rales

4.4.          Tiêu hóa:

-         Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch

-         Ấn không đau, không u cục bất thường

-         Gan lách không sờ thấy

4.5.         Thận - tiết niệu:

-         Chạm thận (-)

-         Bập bềnh thận (-)

4.6.         Cơ xương khớp:

-         Các khớp không sưng nóng đỏ đau, các chi không biến dạng

4.7.         Cơ quan  bộ phân khác chưa phát hiện gì bất thường.

5.     Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 63 tuổi, vào viện vì nói ngọng và yếu ½ người (T), bệnh diễn biến 3 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các HC và TC sau:

-         Khởi phát & diễn biến từ từ, không rõ TC báo trước

-         HC liệt ½ người (T): liệt trung ương, liệt cứng thuần túy, đồng đều, ưu thế ngọn chi > gốc chi.

-         Liệt dây VIII và XII bên (T), liệt VII TW (T)

-         Không có HCMN & HCTN, không có HC TALNS, không RL cơ tròn, không thất ngôn

-         Tiền sử :

+ ĐTĐ typ II: phát hiện 10 năm nay, đường huyết đói cao nhất là 18mmol/l không tái khám định kỳ. BN kiểm tra đường huyết tại địa phương 1-2 năm/ lần sau nhịn ăn 8h dao động từ 7-13 mmol/l

Điều trị:  + diamicron 1-2v/ ngày trong 10 năm

              + hộ tạng đường sáng 2v chiều 2v trước khi ăn

+ THA: phát hiện 3 năm trước, tự đo HA tại nhà 220/160 mmHg, người nhà ra hiệu thuốc mua adalat nhỏ dưới lưỡi => hạ xuống 160/80 mmHg, sau đó không đi khám, không điều trị gì, thỉnh thoảng tự đo HA tại nhà 140/70 mmHg

6.     Chẩn đoán sơ bộ:

Nhồi máu não /THA – ĐTĐ typ II

7.     Chẩn đoán phân biệt:

-         NMN là BC của THA hay ĐTĐ

-         Các BC đi kèm khác của THA và ĐTĐ

-         Định khu ổ nhồi máu

8.     CLS:

8.1.         CT sọ não:

8.2 Điện tâm đồ:

8.3 Đề xuất làm thêm:

-  Hóa sinh:

+ glucose máu, HbA1C

+ ure, creatinine máu

+ AST, ALT

-         TPTNT

-         XQ tim phổi T- N

9.     Chẩn đoán xác định:

NMN não cấp cầu não bên (T) – viêm xoang hàm (T)/ THA – ĐTĐ typ II

10.                         Điều trị: