SLE 1

Biểu hiện máu của bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn

Giảm tiểu cầu - giảm tiểu cầu nhẹ (số lượng tiểu cầu từ 100.000 đến 150.000 / microL) đã được ghi nhận trong 25-50% bệnh nhân, trong khi số lượng dưới 50.000 / microL xảy ra chỉ trong 10% [1,3,4,33]. Có nhiều nguyên nhân tiềm năng của tiểu cầu ở bệnh nhân SLE. Miễn dịch qua trung gian tiểu cầu hủy diệt là nguyên nhân thường xuyên nhất, nhưng phá hủy tiểu cầu cũng có thể xảy ra kết hợp với thiếu máu tán huyết microangiopathic (xem 'thiếu máu tán huyết Microangiopathic' ở trên) hoặc có thể là do giảm sản xuất tiểu cầu như là kết quả của việc sử dụng gây độc tế bào, ức chế miễn dịch, hoặc các thuốc khác (bảng 1).

Bệnh sinh - Các cơ chế chính là globulin miễn dịch liên kết với tiểu cầu tiếp theo thực bào trong lá lách, như trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) [47]. glycoprotein màng (GP) là các mục tiêu thường xuyên nhất của các kháng thể này (ví dụ, GP IIb / IIIa), nhưng anti-HLA đặc trưng cũng gặp phải [48].

Kháng nguyên phụ thuộc tế bào B phát triển trong mô bạch huyết bị ảnh hưởng bởi ràng buộc của CD40 trên tế bào B để CD40-ligand trên các tế bào T kích hoạt. (Xem "Đáp ứng miễn dịch dịch thể".) Việc phát hiện các tự kháng thể của CD40-ligand ở bệnh nhân SLE, APS, và ITP, nhưng không phải trong huyết thanh của người hiến máu khỏe mạnh, cho thấy sự can thiệp với tế bào T và tương tác tế bào B có thể chơi một vai trò trong sự phát triển của tiểu cầu [49].

Cơ chế quan trọng khác ở những bệnh nhân được lựa chọn bao gồm ức chế tủy xương do thuốc ức chế miễn dịch (trừ glucocorticoid), tiêu thụ tăng lên do một microangiopathy huyết khối (huyết khối ban xuất huyết giảm tiểu cầu [TTP]) [26], hội chứng kháng phospholipid, hoặc các kháng thể ngăn chặn các thụ thể thrombopoietin trên megakaryocytes hoặc các tiền. (Xem "Kháng thể đối với các yếu tố đông máu và phospholipid 'dưới đây và" Phương pháp tiếp cận bệnh nhân người lớn bị giảm tiểu cầu ", phần nói về' kiểm tra xương tủy" và "yếu tố tăng trưởng tạo máu tái tổ hợp trong hội chứng suy tủy xương di truyền", phần "giảm tiểu cầu Amegakaryocytic '. )

ITP có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh lupus ban đỏ, tiếp theo các triệu chứng khác như xa như nhiều năm sau đó. Nó đã được ước tính 3-15% bệnh nhân với ITP dường như bị cô lập tiếp tục phát triển SLE [50]. hội chứng Evans (tức là, cả hai giảm tiểu cầu tự miễn và thiếu máu tan máu tự miễn dịch) cũng có thể đi trước sự tấn công của bệnh lupus ban đỏ. chảy máu nặng do giảm tiểu cầu chỉ được kinh nghiệm của một số ít bệnh nhân; Tuy nhiên, bệnh nhân bị giảm tiểu cầu SLE có nhiều khả năng có liên quan đến tổn thương cơ quan quan trọng, chẳng hạn như của tim, thận, hoặc thần kinh trung ương [51].

Cắt lách trong ITP được suy nghĩ ban đầu dẫn đến các sự phát triển của bệnh lupus ban đỏ [52]. Tuy nhiên, giả thuyết này đã được bác bỏ trong các nghiên cứu tiếp theo [53].

Điều trị nội khoa - tiểu cầu đếm được trong khoảng 50.000 / microL và 20.000 / microL hiếm khi gây ra hơn một thời gian chảy máu kéo dài, trong khi số lượng ít hơn 20.000 / microL có thể được liên kết với (và có thể chiếm) chấm xuất huyết, ban xuất huyết, bầm máu, chảy máu cam, nướu, và chảy máu lâm sàng khác. (Xem "Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn".)

Điều trị giảm tiểu cầu thường được khuyên dùng cho bệnh nhân có triệu chứng với số lượng dưới 50.000 / microL và cho tất cả bệnh nhân có lượng dưới 20.000 / microL.

Các thuốc điều trị ITP trong SLE là giống như ở bệnh nhân không có bệnh lupus và được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem "Điều trị và tiên lượng bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP) ở người lớn".)

Đánh giá một thời gian ngắn, phương pháp điều trị là điều trị glucocorticoid. prednisone nghiên cứu cũ sử dụng (1 mg / kg mỗi ngày chia làm nhiều lần) [54,55]. Tuy nhiên, điều trị bằng 4-8 chu kỳ uống dexamethasone liều cao (40 mg mỗi ngày cho bốn ngày) trong khoảng thời gian hai tuần đến bốn tuần có thể dẫn đến tỷ lệ thuyên giảm tương tự và phản ứng dài hạn tốt hơn so với những người quan sát trong điều khiển lịch sử điều trị bằng prednisone hàng ngày; một so sánh trực tiếp của dexamethasone xung và prednisone đang được tiến hành [56].

Hầu hết các bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid trong vòng 1-8 tuần [57]. Nếu không có sự gia tăng đáng kể trong số lượng tiểu cầu trong vòng 1-3 tuần hoặc nếu tác dụng phụ là không thể chấp nhận, các tùy chọn sau đây có thể được xem xét. Thứ tự mà chúng được sử dụng phụ thuộc một phần vào mức độ nghiêm trọng của giảm tiểu cầu và sự hiện diện hay vắng mặt của các biểu hiện khác của bệnh lupus ban đỏ.

• Azathioprine (0,5-2 mg / kg mỗi ngày) [57]

• Cyclophosphamide, được đưa ra như một liệu pháp xung đường uống hoặc tiêm hàng ngày. Tĩnh mạch cyclophosphamide xung được ưa thích ở những bệnh nhân cũng có lupus viêm thận hoạt động nặng. Trong một báo cáo của sáu bệnh nhân như vậy, tất cả đều có số lượng tiểu cầu bình thường trong vòng 2-18 tuần sau khi bắt đầu xung cyclophosphamide [58]. (Xem "Điều trị lan tỏa hoặc khu trú lupus tăng sinh viêm thận".)

• globulin tĩnh mạch miễn dịch, mà là rất hiệu quả và có thể được ưa thích để azathioprine hoặc cyclophosphamide khi tăng nhanh số lượng tiểu cầu là cần thiết (như trong các bệnh nhân đang tích cực chảy máu hoặc đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu) [59]

• Mycophenolate mofetil, có thể hữu ích trong các vật liệu chịu lửa để bệnh nhân điều trị nội khoa khác [60]

• Rituximab, đã được sử dụng để điều trị ITP ở bệnh nhân không SLE người đã trơ với điều trị khác. lymphocyte phương pháp làm suy giảm B này có thể có ích cho các biểu hiện khác của bệnh lupus [25]. Một chế độ rituximab là 375 mg / m 2 IV khoảng một lần mỗi tuần trong 4 tuần liên tiếp, có bổ sung 100 mg methylprednisolone IV (hoặc 50-100 mg prednisone uống) cho là premedication cùng với một kháng histamin chỉ trước khi truyền của rituximab [61] . Vai trò của rituximab trong liệu pháp đầu tiên của ITP đang được điều tra.

Cắt lách - Cắt lách có thể làm tăng số lượng tiểu cầu, nhưng nó không đáng tin cậy sản xuất một thuyên giảm bền giảm tiểu cầu. Relapse cắt lách sau đây có thể xảy ra và đã được ghi nhận tại thời điểm khác nhau 1-54 tháng sau khi phẫu thuật [62].

Trong loạt quan sát lớn nhất, cắt lách được thực hiện ở 25 bệnh nhân SLE thấy 1975-2001 tại Mayo Clinic [63]. Sau một trung theo dõi 6,6 năm, 16 bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần; tám trong số này điều trị nội khoa sau đó yêu cầu. Chín bệnh nhân tái phát, nhưng năm sau đó đáp ứng với điều trị y tế. Tuy nhiên, sau khi một trung theo dõi 9,5 năm, 9 trong số 25 bệnh nhân đã chết (chỉ một như là một kết quả của biến chứng xuất huyết). Những quan sát cho một tác động tích cực của cắt lách, ít nhất là trong một nhóm được lựa chọn cao của bệnh nhân.

Giảm tiểu cầu cắt lách sau - Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu dai dẳng sau khi cắt lách sau đó có thể đáp ứng toazathioprine, cyclophosphamid, rituximab, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, hoặc danazol [23,63,64]. Nếu có thể, cắt lách nên được đi trước bằng cách chủng ngừa bằng vắc-xin phế cầu khuẩn để giảm nguy cơ nhiễm trùng phế cầu khuẩn.

• Danazol (400-800 mg / ngày) [65,66]. Như một ví dụ, sáu sáu bệnh nhân đã trơ với các liệu pháp khác để đáp danazol (200 mg bốn lần mỗi ngày) trong vòng sáu tuần; lợi ích này xảy ra mà không có một sự thay đổi trong các kháng thể IgG tiểu cầu ràng buộc [65]. Liều có thể được giảm dần mà không tái phát trong các năm trong số sáu bệnh nhân. Trong một loạt 34 bệnh nhân, kết quả lâu dài xuất sắc đã đạt được với danazol (tăng liều 200-1200 mg mỗi ngày) trong ít nhất 12 tuần [67].

• vincristin. sử dụng thành công của vincristin đã được báo cáo [68]. Khi được sử dụng trong ITP, một chế độ chung cho vincristin là 2 mg IV hàng tuần trong vài tuần. Các tác dụng phụ bao gồm đau thần kinh ngoại biên, trong đó có thể được kéo dài, và táo bón.