Bệnh án truyền nhiễm
I. Hành chính
Họ tên bệnh nhân : THẨM QUANG DƯƠNG
Gioi tính : Nam Tuổi : 38
Nghề nghiệp : lái xe
Dân tộc : kinh Tôn giáo : không
Địa chỉ: 175 đường Lê Hồng Phong , Nguyễn Thái Học, Yên Bái
Người nhà : mẹ Đào Thị Thanh, cùng địa chỉ, sđt
01668105770
Ngày nhập viện : 26/05/2016
Ngày làm bệnh án : 10/ 06/2016
II. Chuyên môn
Lý do vào viện :
Đau ngực, khó thở
2, Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 1 tháng nay.Bệnh nhân xuất hiện sốt
nóng, nhiệt độ khoảng 38°C , sốt thành cơn, mỗi cơn
khoảng 1- 2h , thường sốt về chiều tối. Kèm theo bệnh
nhân có ho có đờm màu trắng trong. Bệnh nhân không
khó thở, không đau ngực, mệt mỏi nhiều, chán ăn, ra mồ
hôi đêm, gầy sút 10kg / 1 tháng.
Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau ngực
trái , đau tăng khi hít sâu, khi ho, nằm nghiêng phải thì
đỡ đau. Kèm theo có khó thở tăng dần.Các triệu chứng
ho, sốt với tính chất nêu trên.Bệnh nhân tự mua kháng
sinh uống 1 tuần ( không rõ loại ) nhưng không đỡ . Vào
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Sốt 38°C
Khó thở nhẹ , tự thở được, mệt mỏi nhiều
Ho có đờm trắng trong
Đau ngực trái
Đại tiện phân vàng, tiểu vàng trong
3. Tiền sử
Bản thân
HIV phát hiện 8 tháng nay, đang điều trị ARV
(TDF/3TC/EVF),mỗi tháng khám 1 lần tại khoa, CD4 gần
nhất xét nghiệm là 50.
Điều trị nấm P.m tại khoa vào 10/2015, đang duy trì
Itraconazol 100mg , 2 viên/ngày.
Nhiễm HBV, HCV
Không có tiền sử tiêm chích ma túy.
Chưa phát hiện bệnh lý nào khác
Chưa tiêm phòng vaccine lao.
Không tiếp xúc với ai ho khạc đờm kéo dài.
B. Gia đình
Bệnh nhân có vợ và 3 con gái. Con nhỏ nhất 1 tuổi.
Chưa khai thác được có ai mắc HIV không.
Không ai kho khạc kéo dài, chưa ai phát hiện mắc lao
C. Dịch tễ:
Địa phương hiện tại không có dịch bệnh gì.
6 tháng nay bệnh nhân không đi đâu xa.
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy ( BMI = 15.7 )
Da , niêm mạc nhợt.
Không nổi sẩn nốt, u cục ngoài da.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi ( cổ, nách, bẹn) không sờ thấy.
Mạch: 80 ck/p HA: 120/80 mmHg nhiệt độ: 37°C
nhịp thở: 16 l/p
4.2, Khám bộ phận
A.Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoang
liên sườn không giãn rộng.
Hc 3 giảm đáy phổi T : RRPN giảm, RT giảm, gõ đục.
Phổi P : RRPN rõ, không có rales.
B. Tim mạch
Nhịp tim đều, 80 l/p, T1,T2 rõ, không có tiếng thổi
bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
C. Khám bụng
Bụng mềm, không chướng, không thấy u cục bất
thường.
Gan lách không sờ thấy.
Không có điểm đau khu trú.
Tiểu vàng trong, 2 l/ ngày.
D. Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Không liệt 12 dây tk sọ.
HCMN (-), HCTALNS (-)
E. Tai – mũi – họng:
Tai không chảy dịch, không điểm đau
Miệng họng không phát hiện nấm hay loét
F. Các cơ quan bộ phận khác:
Chưa phát hiên gì bất thường
5. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nam, 38 tuổi , vào viện vì khó thở, bệnh diễn biến 1
tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện :
HC nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: sốt, mệt mỏi nhiều, chán
ăn, gầy sút 10kg / 1 tháng, ra mồ hôi đêm.
HC 3 giảm đáy phổi T.
HCTM (+), HCXH (-)
HC vàng da (-), Gan lách không sờ thấy.
Ho khạc đờm trắng nhầy, khó thở, đau ngực T, đau tăng khi ho,
nằm nghiêng phải đỡ đau.
Da,niêm mạc không có sẩn nốt, u cục bất thường, không sờ thấy
hạch ngoại vi, Miệng soi không thấy nấm.
Tiền sử :
- HIV phát hiện 8 tháng nay, đang điều trị ARV
(TDF/3TC/EVF),mỗi tháng khám 1 lần tại khoa, CD4
gần nhất xét nghiệm là 50 tb/ml.
-Điều trị nấm P.m tại khoa vào 10/2015, đang duy trì
Itraconazol 100mg , 2 viên/ngày.
-Nhiễm HBV, HCV
-Chưa phát hiện bệnh lý nào khác
-Chưa tiêm phòng vaccine lao.
-Không tiếp xúc với ai ho khạc đờm kéo dài.
6. Chẩn đoán sơ bộ
TDMP trái do lao màng phổi - lao phổi, thiếu máu /
AIDS , HBV, HCV.
7. Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi do P. carinii
Ung thư phổi
Đợt cấp của viêm gan mạn.
8. Xét nghiệm.
8.1. Xét nghiệm đề xuất
A, Xét nghiệm chẩn đoán bệnh
1.Chọc dịch màng phổi lấy dịch:
- màu sắc
- xét nghiệm tế bào
- sinh hóa.
- nuôi cấy : lao,
- nhuộm soi
2. Nội soi phế quản lấy đờm: soi AFB, nuôi cấy định
danh, gene XPERT
3. X quang ngực thẳng.
4. Công thức máu : đánh giá thiếu máu, tinh trạng viêm,
5.Xét nghiệm số TB TCD4.
B. Xét nghiệm phục vụ điều trị
1.Đánh giá sự lan tràn vi khuẩn lao theo đường máu:
Siêu âm ổ bụng
Soi nước tiểu
Soi đáy mắt
2. Sinh hóa:
Chức năng gan: ALT, AST protein, albumin, bilirubin
Chức năng thận: creatinin, ure.
3, Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.
4.Đông máu cơ bản
5. HBsAg, anti HCV. Đo tải lượng virus: HBV –AND,
HCV-ARN.
Đo tải lượng virus HIV
CĐ với UT phổi: CT ngực.
Chẩn doán PCP:Nhuộm soi dịch phế quản, PCR
Nhiễm trùng cơ hội: cấy máu.
cấy dịch PQ
cấy dịch MP
8.2. Kết quả xét nghiệm.
Dịch màng phổi:
+ Chọc hút được 30 ml dịch vàng chanh
+ Tế bào dịch :88% lympho.
+ LDH: 632 U/L, protein 69 g/l, Rivalta (+)
+ Nhuộm soi BK: (-) Nuôi cấy lao (-)
+ Nuôi cấy vi nấm: (-)
+ PCR lao: (-)
- AFB đờm (-)
Dịch phế quản:
+ Nhuộm soi BK: (-)
+ Nuôi cấy vi nấm: C.albican
+ PCR PCP: (-)
+ Nhuộm soi P.carinii (-)
+ Nuôi cấy định danh VK khác: chưa phát hiện
- Cấy máu tìm vi nấm: (-)
- Công thức máu:thiếu máu bình sắc mức độ nhẹ.
Hgb: 104 g/L MCV 86.2 NEU: 62,3%
Hct: 0,313 MCH 28.7 LYM: 24,5%
TC: 308 G/L MCHC 333. MONO: 12,4%
HC: 3,63 T/L BC: 7,6 G/L
- ĐMCB: chưa phát hiện bất thường
- Hóa sinh máu:
AST: 80 U/L - GGT: 409 U/L
ALT: 61 U/L - ALP: 411 U/L
Ure: 5,4 mmol/l - Creatinin: 82 µmol/l
- CRP: 134 mg/l - Procalcitonin: 0,283 ng/l
-Tổng phân tích nước tiểu: chưa phát hiện bất thường
XQ: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trái
viêm phổi kẽ lan tỏa 2 trường phổi.
CT: + Hình ảnh viêm phổi kẽ (chưa loại trừ lao)
+ Tràn dịch màng phổi trái
+ Nhiều hạch trung thất
Siêu âm ổ bụng: lách to ĐK dọc 14cm, nhiều hạch
ổ bụng
Nội soi PQ: Niêm mạc phù nền lần sần, bè cựa PQ
thùy trên trai, thùy đỉnh và Carina.
9. Chẩn đoán xác định:
TDMP trái do lao màng phổi – lao phổi AFB(-) – Lao
hạch - Nấm phổi C.albican / AIDS – HBV – HCV.
10. Điều trị:
- Lao phổi , lao màng phổi, lao hạch
- Nấm P.m
- Kháng ARV
- Nhiễm HBV, HCV
- Dự phòng bội nhiễm
- Nâng cao thể trạng.
10.1 . Điều trị lao.
Phác đồ cho bệnh nhân lao mới. 2RHZE/ 6 HE
Điều trị tấn công 2 tháng. Phối hợp dùng 4 thuốc R,
H, Z, E mỗi ngày.
3 viên phối hợp RHZ 625mg ( 150/75/400)
3 viên E 200mg.
Điều trị duy trì trong vòng 6 tháng. Phối hợp dùng 2
thuốc H,E mỗi ngày.
1 viên H 200mg + 3 viên E 200 mg
10.2. Điều trị nấm miệng P.m
Liều duy trì: Itroconazol 100 mg, 2 viên / ngày.
10.3 Dùng kháng ARV:
Tiếp tục phác đồ TDF/ 3 TC/ EFV
- TDF viên 300 mg dùng 1 lần trong ngày.
- 3TC viên 150 mg dùng 2 lần trong ngày.
- EFV viên 600 mg dùng vào buổi tối.
10.4. Điều trị khác
Dự phòng bội nhiễm : coxtrimoxazol 300 mg/ ngày
Nhuận mật: sorbitol.
Vitamin 3B.
Chế độ dinh dưỡng đầu đủ, dễ tiêu.
11.Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng tốt:
Bệnh nhân và gia đình nhận thức được bệnh. Dùng
thuốc theo đúng chỉ định và tái khám định kì.
Bệnh nhân trẻ tuổi
Lao phổi AFB âm tính. Nồng độ vi khuẩn lao thấp.
Hiện tại sau điều trị thuốc lao 1 tuần, bệnh nhân đáp
đứng tốt. Hết sốt, hết ho, không còn đau ngực khó
thở. Không bị dị ứng thuốc.
Yếu tố tiên lượng xấu:
Lượng TCD 4 thấp ( 50) sức đề kháng giảm, dễ mắc
rất nhiều nhiễm trùng cơ hội.
Đang điều trị phác đồ 1 có nguy cơ thất bại cao.
Hiên tại mắc nhiều thể lao phối hợp: Lao phổi, lao
màng phổi, lao hạch.
Đồng nhiễm: HBV, HCV, Nhiễm nấm.
Thể trạng bệnh nhân suy kiệt.
12. Dự phòng.
Điều trị bệnh đúng phác đồ.
Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh để tiếp
tục điều trị đủ thời gian.
Giáo dục bệnh nhân đề phòng lây nhiễm cho gia đình
và mọi người trong cộng đồng.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét