Bệnh án truyền nhiễm
I. Hành chính
Họ tên bệnh nhân : THẨM QUANG DƯƠNG
Gioi tính : Nam Tuổi : 38
Nghề nghiệp : lái xe
Dân tộc : kinh Tôn giáo : không
Địa chỉ: 175 đường Lê Hồng Phong , Nguyễn Thái Học, Yên Bái
Người nhà : mẹ Đào Thị Thanh, cùng địa chỉ, sđt
01668105770
Ngày nhập viện : 26/05/2016
Ngày làm bệnh án : 10/ 06/2016
II. Chuyên môn
Lý do vào viện :
Đau ngực, khó thở
2, Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 1 tháng nay.Bệnh nhân xuất hiện sốt
nóng, nhiệt độ khoảng 38°C , sốt thành cơn, mỗi cơn
khoảng 1- 2h , thường sốt về chiều tối. Kèm theo bệnh
nhân có ho có đờm màu trắng trong. Bệnh nhân không
khó thở, không đau ngực, mệt mỏi nhiều, chán ăn, ra mồ
hôi đêm, gầy sút 10kg / 1 tháng.
Cách vào viện 15 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau ngực
trái , đau tăng khi hít sâu, khi ho, nằm nghiêng phải thì
đỡ đau. Kèm theo có khó thở tăng dần.Các triệu chứng
ho, sốt với tính chất nêu trên.Bệnh nhân tự mua kháng
sinh uống 1 tuần ( không rõ loại ) nhưng không đỡ . Vào
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Sốt 38°C
Khó thở nhẹ , tự thở được, mệt mỏi nhiều
Ho có đờm trắng trong
Đau ngực trái
Đại tiện phân vàng, tiểu vàng trong
3. Tiền sử
Bản thân
HIV phát hiện 8 tháng nay, đang điều trị ARV
(TDF/3TC/EVF),mỗi tháng khám 1 lần tại khoa, CD4 gần
nhất xét nghiệm là 50.
Điều trị nấm P.m tại khoa vào 10/2015, đang duy trì
Itraconazol 100mg , 2 viên/ngày.
Nhiễm HBV, HCV
Không có tiền sử tiêm chích ma túy.
Chưa phát hiện bệnh lý nào khác
Chưa tiêm phòng vaccine lao.
Không tiếp xúc với ai ho khạc đờm kéo dài.
B. Gia đình
Bệnh nhân có vợ và 3 con gái. Con nhỏ nhất 1 tuổi.
Chưa khai thác được có ai mắc HIV không.
Không ai kho khạc kéo dài, chưa ai phát hiện mắc lao
C. Dịch tễ:
Địa phương hiện tại không có dịch bệnh gì.
6 tháng nay bệnh nhân không đi đâu xa.
4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh táo , tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy ( BMI = 15.7 )
Da , niêm mạc nhợt.
Không nổi sẩn nốt, u cục ngoài da.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi ( cổ, nách, bẹn) không sờ thấy.
Mạch: 80 ck/p HA: 120/80 mmHg nhiệt độ: 37°C
nhịp thở: 16 l/p
4.2, Khám bộ phận
A.Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoang
liên sườn không giãn rộng.
Hc 3 giảm đáy phổi T : RRPN giảm, RT giảm, gõ đục.
Phổi P : RRPN rõ, không có rales.
B. Tim mạch
Nhịp tim đều, 80 l/p, T1,T2 rõ, không có tiếng thổi
bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên.
C. Khám bụng
Bụng mềm, không chướng, không thấy u cục bất
thường.
Gan lách không sờ thấy.
Không có điểm đau khu trú.
Tiểu vàng trong, 2 l/ ngày.
D. Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Không liệt 12 dây tk sọ.
HCMN (-), HCTALNS (-)
E. Tai – mũi – họng:
Tai không chảy dịch, không điểm đau
Miệng họng không phát hiện nấm hay loét
F. Các cơ quan bộ phận khác:
Chưa phát hiên gì bất thường
5. Tóm tắt bệnh án.
Bệnh nhân nam, 38 tuổi , vào viện vì khó thở, bệnh diễn biến 1
tháng nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện :
HC nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: sốt, mệt mỏi nhiều, chán
ăn, gầy sút 10kg / 1 tháng, ra mồ hôi đêm.
HC 3 giảm đáy phổi T.
HCTM (+), HCXH (-)
HC vàng da (-), Gan lách không sờ thấy.
Ho khạc đờm trắng nhầy, khó thở, đau ngực T, đau tăng khi ho,
nằm nghiêng phải đỡ đau.
Da,niêm mạc không có sẩn nốt, u cục bất thường, không sờ thấy
hạch ngoại vi, Miệng soi không thấy nấm.
Tiền sử :
- HIV phát hiện 8 tháng nay, đang điều trị ARV
(TDF/3TC/EVF),mỗi tháng khám 1 lần tại khoa, CD4
gần nhất xét nghiệm là 50 tb/ml.
-Điều trị nấm P.m tại khoa vào 10/2015, đang duy trì
Itraconazol 100mg , 2 viên/ngày.
-Nhiễm HBV, HCV
-Chưa phát hiện bệnh lý nào khác
-Chưa tiêm phòng vaccine lao.
-Không tiếp xúc với ai ho khạc đờm kéo dài.
6. Chẩn đoán sơ bộ
TDMP trái do lao màng phổi - lao phổi, thiếu máu /
AIDS , HBV, HCV.
7. Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi do P. carinii
Ung thư phổi
Đợt cấp của viêm gan mạn.
8. Xét nghiệm.
8.1. Xét nghiệm đề xuất
A, Xét nghiệm chẩn đoán bệnh
1.Chọc dịch màng phổi lấy dịch:
- màu sắc
- xét nghiệm tế bào
- sinh hóa.
- nuôi cấy : lao,
- nhuộm soi
2. Nội soi phế quản lấy đờm: soi AFB, nuôi cấy định
danh, gene XPERT
3. X quang ngực thẳng.
4. Công thức máu : đánh giá thiếu máu, tinh trạng viêm,
5.Xét nghiệm số TB TCD4.
B. Xét nghiệm phục vụ điều trị
1.Đánh giá sự lan tràn vi khuẩn lao theo đường máu:
Siêu âm ổ bụng
Soi nước tiểu
Soi đáy mắt
2. Sinh hóa:
Chức năng gan: ALT, AST protein, albumin, bilirubin
Chức năng thận: creatinin, ure.
3, Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.
4.Đông máu cơ bản
5. HBsAg, anti HCV. Đo tải lượng virus: HBV –AND,
HCV-ARN.
Đo tải lượng virus HIV
CĐ với UT phổi: CT ngực.
Chẩn doán PCP:Nhuộm soi dịch phế quản, PCR
Nhiễm trùng cơ hội: cấy máu.
cấy dịch PQ
cấy dịch MP
8.2. Kết quả xét nghiệm.
Dịch màng phổi:
+ Chọc hút được 30 ml dịch vàng chanh
+ Tế bào dịch :88% lympho.
+ LDH: 632 U/L, protein 69 g/l, Rivalta (+)
+ Nhuộm soi BK: (-) Nuôi cấy lao (-)
+ Nuôi cấy vi nấm: (-)
+ PCR lao: (-)
- AFB đờm (-)
Dịch phế quản:
+ Nhuộm soi BK: (-)
+ Nuôi cấy vi nấm: C.albican
+ PCR PCP: (-)
+ Nhuộm soi P.carinii (-)
+ Nuôi cấy định danh VK khác: chưa phát hiện
- Cấy máu tìm vi nấm: (-)
- Công thức máu:thiếu máu bình sắc mức độ nhẹ.
Hgb: 104 g/L MCV 86.2 NEU: 62,3%
Hct: 0,313 MCH 28.7 LYM: 24,5%
TC: 308 G/L MCHC 333. MONO: 12,4%
HC: 3,63 T/L BC: 7,6 G/L
- ĐMCB: chưa phát hiện bất thường
- Hóa sinh máu:
AST: 80 U/L - GGT: 409 U/L
ALT: 61 U/L - ALP: 411 U/L
Ure: 5,4 mmol/l - Creatinin: 82 µmol/l
- CRP: 134 mg/l - Procalcitonin: 0,283 ng/l
-Tổng phân tích nước tiểu: chưa phát hiện bất thường
XQ: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trái
viêm phổi kẽ lan tỏa 2 trường phổi.
CT: + Hình ảnh viêm phổi kẽ (chưa loại trừ lao)
+ Tràn dịch màng phổi trái
+ Nhiều hạch trung thất
Siêu âm ổ bụng: lách to ĐK dọc 14cm, nhiều hạch
ổ bụng
Nội soi PQ: Niêm mạc phù nền lần sần, bè cựa PQ
thùy trên trai, thùy đỉnh và Carina.
9. Chẩn đoán xác định:
TDMP trái do lao màng phổi – lao phổi AFB(-) – Lao
hạch - Nấm phổi C.albican / AIDS – HBV – HCV.
10. Điều trị:
- Lao phổi , lao màng phổi, lao hạch
- Nấm P.m
- Kháng ARV
- Nhiễm HBV, HCV
- Dự phòng bội nhiễm
- Nâng cao thể trạng.
10.1 . Điều trị lao.
Phác đồ cho bệnh nhân lao mới. 2RHZE/ 6 HE
Điều trị tấn công 2 tháng. Phối hợp dùng 4 thuốc R,
H, Z, E mỗi ngày.
3 viên phối hợp RHZ 625mg ( 150/75/400)
3 viên E 200mg.
Điều trị duy trì trong vòng 6 tháng. Phối hợp dùng 2
thuốc H,E mỗi ngày.
1 viên H 200mg + 3 viên E 200 mg
10.2. Điều trị nấm miệng P.m
Liều duy trì: Itroconazol 100 mg, 2 viên / ngày.
10.3 Dùng kháng ARV:
Tiếp tục phác đồ TDF/ 3 TC/ EFV
- TDF viên 300 mg dùng 1 lần trong ngày.
- 3TC viên 150 mg dùng 2 lần trong ngày.
- EFV viên 600 mg dùng vào buổi tối.
10.4. Điều trị khác
Dự phòng bội nhiễm : coxtrimoxazol 300 mg/ ngày
Nhuận mật: sorbitol.
Vitamin 3B.
Chế độ dinh dưỡng đầu đủ, dễ tiêu.
11.Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng tốt:
Bệnh nhân và gia đình nhận thức được bệnh. Dùng
thuốc theo đúng chỉ định và tái khám định kì.
Bệnh nhân trẻ tuổi
Lao phổi AFB âm tính. Nồng độ vi khuẩn lao thấp.
Hiện tại sau điều trị thuốc lao 1 tuần, bệnh nhân đáp
đứng tốt. Hết sốt, hết ho, không còn đau ngực khó
thở. Không bị dị ứng thuốc.
Yếu tố tiên lượng xấu:
Lượng TCD 4 thấp ( 50) sức đề kháng giảm, dễ mắc
rất nhiều nhiễm trùng cơ hội.
Đang điều trị phác đồ 1 có nguy cơ thất bại cao.
Hiên tại mắc nhiều thể lao phối hợp: Lao phổi, lao
màng phổi, lao hạch.
Đồng nhiễm: HBV, HCV, Nhiễm nấm.
Thể trạng bệnh nhân suy kiệt.
12. Dự phòng.
Điều trị bệnh đúng phác đồ.
Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh để tiếp
tục điều trị đủ thời gian.
Giáo dục bệnh nhân đề phòng lây nhiễm cho gia đình
và mọi người trong cộng đồng.
Thứ Tư, 22 tháng 6, 2016
VIÊM GAN
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIÊM
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: VÚ QUỐC PHONG
Giới: Nam
Tuổi: 25
Nghề nghiệp:
Địa chỉ: K9-Bến Bắc-Tam Thanh-TP Lạng Sơn-Lạng
Dân tộc: Kinh – Tôn giáo: Không
Địa chỉ liên lạc khi cần:
Ngày vào viện: 01/06/2016
Ngày vào viện: 01/06/2016
II. CHUYÊN MÔN
LÝ DO VÀO VIỆN: Nước tiểu vàng sậm
BỆNH SỬ:
Bệnh diên biến 7 ngày nay, khởi phát BN mệt mỏi, ăn uống kém,bụng
ậm ạch, khó tiêu, sau 4-5 ngày, BN xuất hiện nước tiểu vàng sậm,
không tiểu buốt, tiểu dắt, số lượng bình thường, không sốt, không
ngứa, không đau đầu, k buồn nôn, k đau bụng, k chảy máu cam, chảy
máu chân răng,đại tiện bình thường, phân vàng. Sau 1 ngày, BN đi
khám tại viện tỉnh Lạng Sơn thấy vàng mắt, vàng da, được CĐ VGB
cấp, men gan cao được điều trị 1 ngày=> chuyển viện Nhiệt Đới
Hiện tại: Ngày điều trị thứ 13:
BN hết mệt mỏi, ăn uống tốt, tiểu vàng trong, da bình thường, không
Tiền sử:
Bản thân:
Chưa mắc bệnh lý nội- ngoại khoa nào khác
Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần
đây.
Gia đình: Gia đình chưa phát hiện người
mắc viêm gan B,C.
Khám
Khám vào viện:
BN tỉnh, tiếp úc tốt
Da, củng mạc mắt vàng
Không phù, không XHDD
Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn
bàng hệ
Gan lách không sờ thấy
Khám hiện tại
Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng TB: Chiều cao: 165cm, Cân nặng: 57kg BMI: 21
Da, củng mạc mắt vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/80 mmHg
Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giưa
đòn trái, không có ổ đập bất thường
Nhịp tim đều, 80 lần/phút,
T1-T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp
Nhịp thở: 20 lần/phút
RRPN rõ, đều 2 bên.
Không có rales
Tiêu hóa:
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng
không tuần hoàn bàng hệ
Ấn không đau
Gan lách không sờ thấy
Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
HCMN –
DHTKKT –
Thân-tiết niệu
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Cơ xương khớp:
Tai – Mui – họng
Cơ quan bộ phân khác chưa phát hiện gì bất thường.
Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 25 tuổi, vào viện vì: Nước tiểu vàng sậm, bệnh
diên biến 7 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh:
Hội chứng hoàng đảm: Vàng củng mạc mắt, vàng da,
tiểu vàng sậm.
Mệt mỏi nhiều
Rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém,bụng ậm ạch, khó tiêu.
HCNT (-) , không sốt.
Gan, lách không sờ thấy
Tiền sử: khỏe mạnh, không dùng thuốc gì trong thời
gian gần đây.
Chẩn đoán sơ bộ:
Chẩn đoán phân biệt:
Đề xuất cận lâm sàng:
Huyết thanh miên dịch:
Test nhanh HBsAg, Định lượng HBeAg, anti- Hbe,
anti-HBc IgM, anti- HBc IgG.
Anti HCV
Đo tải lượng HBV
Sinh hóa máu: Bil toàn phần, Bil trực tiếp, AST/ALT,
albumin, protein toàn phần.
Đông máu cơ bản: PT, APTT, Fibrinogen.
Siêu âm ổ bụng.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
Kết quả CLS
Huyết thanh miên dịch:
HBsAg
nhanh
Anti-HCV
-
Anti-HBc
IgM
-
Anti- HBc
Nồng độ virus trong huyết tương: 8,38 .10^6 copies/ml
Đông máu cơ bản
PT (s)
PT (%)
INR (s)
APTT (s)
APTT (bệnh/chứng)
Fibrinogen g/l
1/6
20,4
43
1,68
53,1
1,59
1,68
Sinh hoá máu Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
9/6
6
3,2
81
81
RBC: 5,06 T/l
HBG: 145 g/l
HCT: 41,8%
WBC: 9,7 G/l
PLT: 166 G/l
HCT: 41,8%
42,5
40
Siêu âm bình ổ bụng bình thường
X-quang tim phôi bình thường
Tổng phân tích nước tiểu: Bil 17 µmol/l
1075
1967
93
424
132
4,3
92
Chẩn đoán xác định: Viêm gan B mạn tiến triển
Điều trị:
Điều trị bệnh phòng:
Reamberin 400ml(N-methyglucaminsuccinat-Na-Kl-Mg)
Glucose 5%-250ml
Amiphargen – 1 ống
Batex tab( Vit B1-B6-B12) - 2 viên
Uroso 300mg – 2 viên
Aldactone 25 mg – 2 viên
Sorbitol 5g – 2 gói.
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: VÚ QUỐC PHONG
Giới: Nam
Tuổi: 25
Nghề nghiệp:
Địa chỉ: K9-Bến Bắc-Tam Thanh-TP Lạng Sơn-Lạng
Dân tộc: Kinh – Tôn giáo: Không
Địa chỉ liên lạc khi cần:
Ngày vào viện: 01/06/2016
Ngày vào viện: 01/06/2016
II. CHUYÊN MÔN
LÝ DO VÀO VIỆN: Nước tiểu vàng sậm
BỆNH SỬ:
Bệnh diên biến 7 ngày nay, khởi phát BN mệt mỏi, ăn uống kém,bụng
ậm ạch, khó tiêu, sau 4-5 ngày, BN xuất hiện nước tiểu vàng sậm,
không tiểu buốt, tiểu dắt, số lượng bình thường, không sốt, không
ngứa, không đau đầu, k buồn nôn, k đau bụng, k chảy máu cam, chảy
máu chân răng,đại tiện bình thường, phân vàng. Sau 1 ngày, BN đi
khám tại viện tỉnh Lạng Sơn thấy vàng mắt, vàng da, được CĐ VGB
cấp, men gan cao được điều trị 1 ngày=> chuyển viện Nhiệt Đới
Hiện tại: Ngày điều trị thứ 13:
BN hết mệt mỏi, ăn uống tốt, tiểu vàng trong, da bình thường, không
Tiền sử:
Bản thân:
Chưa mắc bệnh lý nội- ngoại khoa nào khác
Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần
đây.
Gia đình: Gia đình chưa phát hiện người
mắc viêm gan B,C.
Khám
Khám vào viện:
BN tỉnh, tiếp úc tốt
Da, củng mạc mắt vàng
Không phù, không XHDD
Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn
bàng hệ
Gan lách không sờ thấy
Khám hiện tại
Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng TB: Chiều cao: 165cm, Cân nặng: 57kg BMI: 21
Da, củng mạc mắt vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/80 mmHg
Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giưa
đòn trái, không có ổ đập bất thường
Nhịp tim đều, 80 lần/phút,
T1-T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.
Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp
Nhịp thở: 20 lần/phút
RRPN rõ, đều 2 bên.
Không có rales
Tiêu hóa:
Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng
không tuần hoàn bàng hệ
Ấn không đau
Gan lách không sờ thấy
Thần kinh:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
HCMN –
DHTKKT –
Thân-tiết niệu
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Cơ xương khớp:
Tai – Mui – họng
Cơ quan bộ phân khác chưa phát hiện gì bất thường.
Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 25 tuổi, vào viện vì: Nước tiểu vàng sậm, bệnh
diên biến 7 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh:
Hội chứng hoàng đảm: Vàng củng mạc mắt, vàng da,
tiểu vàng sậm.
Mệt mỏi nhiều
Rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém,bụng ậm ạch, khó tiêu.
HCNT (-) , không sốt.
Gan, lách không sờ thấy
Tiền sử: khỏe mạnh, không dùng thuốc gì trong thời
gian gần đây.
Chẩn đoán sơ bộ:
Chẩn đoán phân biệt:
Đề xuất cận lâm sàng:
Huyết thanh miên dịch:
Test nhanh HBsAg, Định lượng HBeAg, anti- Hbe,
anti-HBc IgM, anti- HBc IgG.
Anti HCV
Đo tải lượng HBV
Sinh hóa máu: Bil toàn phần, Bil trực tiếp, AST/ALT,
albumin, protein toàn phần.
Đông máu cơ bản: PT, APTT, Fibrinogen.
Siêu âm ổ bụng.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
Kết quả CLS
Huyết thanh miên dịch:
HBsAg
nhanh
Anti-HCV
-
Anti-HBc
IgM
-
Anti- HBc
Nồng độ virus trong huyết tương: 8,38 .10^6 copies/ml
Đông máu cơ bản
PT (s)
PT (%)
INR (s)
APTT (s)
APTT (bệnh/chứng)
Fibrinogen g/l
1/6
20,4
43
1,68
53,1
1,59
1,68
Sinh hoá máu Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
9/6
6
3,2
81
81
RBC: 5,06 T/l
HBG: 145 g/l
HCT: 41,8%
WBC: 9,7 G/l
PLT: 166 G/l
HCT: 41,8%
42,5
40
Siêu âm bình ổ bụng bình thường
X-quang tim phôi bình thường
Tổng phân tích nước tiểu: Bil 17 µmol/l
1075
1967
93
424
132
4,3
92
Chẩn đoán xác định: Viêm gan B mạn tiến triển
Điều trị:
Điều trị bệnh phòng:
Reamberin 400ml(N-methyglucaminsuccinat-Na-Kl-Mg)
Glucose 5%-250ml
Amiphargen – 1 ống
Batex tab( Vit B1-B6-B12) - 2 viên
Uroso 300mg – 2 viên
Aldactone 25 mg – 2 viên
Sorbitol 5g – 2 gói.
UỐN VÁN
Bệnh Án Truyền Nhiễm
Bệnh Uốn Ván
I. Hành Chính
Họ tên : PHẠM VĂN THỦY
Tuổi: 64
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: SN 11- Đức Cơ – Đông Cơ- Tiền Hải- Thái Bình
Liên hệ: Con gái Phạm Thị Son 0974312909
Ngày vào viện: 29/05/2016
Ngày làm bệnh án: 6/6/2016
Giường số 12 B khoa Cấp Cứu BV NĐ TW
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: khó há miệng.
bệnh ngày thứ 8
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 16 ngày nay, BN dẫm phải dị vật chính
giữa gan bàn chân P, kích thước 0,3cm, sau giẫm BN nặn
máu và làm sạch vết thương bằng xà phòng. 3 ngày sau, VT
sưng đau nóng đỏ, mưng mủ. BN tự chích mủ bằng dao
lam nhưng k lấy được dị vật, bôi tetracyclin, băng kín VT
bằng gạc sạch. Kèm theo Đó, BN xuất hiện đau cứng gáy,
hạn Chế các Cử động Cổ, đau tăng khi Cử động. BN k đau
đầu, k nôn hay buồn nôn, k táo bón. Đi khám, chụp CT sọ
não, CT vùng gáy kết quả bình thường
Tình trạng cứng gáy tăng dần, 5 ngày sau đau cứng gáy, BN khó
há ,miệng, khó nhai, đau hai bên quai hàm, ăn được cháo loãng;
không sưng nóng đỏ đau bên ngoài mang tai. VT vẫn tiếp tục
mưng mủ, BN tự chích mủ, lấy được dị vật 0,5cm ( bằng hạt
thóc ). Trong quá trình bệnh kể trên, BN có thỉnh thoảng có
cảm giác gai rét, ngây ngất sốt, không rõ nhiệt độ.
3 ngày sau đó,BN đi khám và nhập viện NĐTƯ, BN căng
cứng, tức ngực, khó thở nhẹ 2 thì, ko choáng ngất, kèm theo đó
xuất hiện co cứng toàn thân liên tục, chân tay duỗi thẳng, cơn
kéo dài 3ph, ngày 2-3 cơn. Trong cơn BN vẫn nhận biết được
mọi thứ xung quanh, không rối loạn Đại - Tiểu Tiện. 2 ngày sau
nhập viện, BN vẫn còn những cơn co cứng như trên với Cường
Độ nhẹ hơn, những ngày sau đó những cơn co cứng không xuất
hiện ( BN có được dùng an thần ).
Hiện tại, ngày thứ 6 sau nhập viện :
BN tỉnh
Không sốt, không co cứng, không co giật
Cổ : không cứng, Đau khi gập
Há miệng được to hơn.
Tự thở, ăn qua sonde
Đại tiểu Tiện bình thường.
3. Tiền sử:
Bản thân:
Bệnh tật: khỏe mạnh
Thói quen: không hút thuốc lá, thuốc lào.
VT gan bàn chân P : kích thước 0,3 cm, chưa được
tiên phòng uốn ván.
Không có tiền sử dùng Strychnin
Dị ứng với thuốc : Ampicilin, ngứa toàn thân sau 3
ngày sử dụng do viêm phổi (2006)
Gia đình:Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Khám Bệnh
4.1 khám lúc vào viện :
- BN tỉnh, mệt
- M : 70l/ph, HA : 120/80mm Hg, T : 37,3 C, Sp O2 :
96 % ( tự thở khí phòng ).
- Miệng há 2cm
- Tăng trương lực cơ toàn thân
- Chẹn ngực (- )
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phối không rale.
- Bụng tăng TLC
- VT gan bàn chân P không sưng, k mưng mủ.
4.2 Khám hiện tại
a. toàn thân
- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
- m 62kg, h 162cm, HA : 120/70mm Hg, M
76l/ph.
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông, Tóc, móng chưa phát hiện gì bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại Vi không sờ
thấy.
2. Bộ phận:
* Khám đầu mặt cổ;
Hàm:
+ co cứng Cơ Cắn hai bên
+ há miêng 4 cm
+ không sưng nóng đỏ đau cấu trúc mang tai hai bên.
Cổ : hạn chế cúi, cứng cơ cổ
Răng, miệng : không sâu răng, viêm lợi….
* Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, nhịp thở 20 lần/phút
Sờ rung thanh 2 bên đều.
Gõ đáy phổi 2 bên trong
Phối RRPN rõ, đều 2 bên
Không rale
Thần kinh:
tỉnh, Bệnh nhân đang được dùng an thần
Không có rối loạn cảm giác, vận động
tăng trương lực cơ tứ chi mực độ nhẹ.
Không có rối loạn cơ tròn
Không liệt 12 đôi ây thần kinh sọ
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
không có hội chứng màng não, không có dấu hiệu tăng áp lực nội
sọ
Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục,
không có sẹo mổ
Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không nghe
có tiếng tim bệnh lý.
Bụng:
Bụng di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
không có u cục, không có sẹo mổ
Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
Nước tiểu vàng, trong, số lượng 1,8 lit / 24 giờ, tiểu không
buốt rắt
Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
Cơ xương khớp:
Không có hạn chế tầm vận động
Vt gan bàn chân P đã đóng vảy
Không có biến dạng khớp, sưng khớp hay tràn dịch khớp
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
5. Tóm Tắt
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện với lý do khó há miệng.Bệnh diễn
biến 16 ngày nay.. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy có những hội
chứng và triệu chứng sau:
Đường vào: Vết thương gan bàn chân kích thước 0,3cm,mưng
mủ, nay đã khô. Chưa được tiêm uốn ván khi bị thương.
Thời gian ủ bệnh: 7 ngày, thời gian khởi phát: 3 ngày.
Tăng trương lực cơ toàn thân liên tục: duỗi cơ tứ chi, co cứng cơ
bụng, cơ cứng co nhai, miệng há 2- >4cm. Cơn co giật trên nền co
cứng
Dấu hiệu chẹn ngực (-).
Không có rối loạn thần kinh thực vật
HCNT ( +/-)
Không viêm lợi, sâu răng. Không sưng đau tuyến mang tai
Không có HCMN, HCTALNS.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Uốn ván toàn thể mức độ vừa chưa có biến chứng.
7. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
7.1. Đề nghị xét nghiệm :
- Vi sinh: Vi khuẩn ( máu ) nuôi cấy định Danh phương pháp
thông thường.
- Huyết học: Đông máu cơ bản, tổng phân Tích TB máu ngoại
vi
- Sinh Hóa : tổng phân Tích nước tiểu / CRP định lượng, Ure,
creatinin, Glucose, men gan,…
- Thăm Dò Chức năng; Siêu âm ổ bụng
- Xquang tim phổi thường quy.
- Điện tim
1. CTM
RBC
HGB
WBC
NEU
LYM
MONO
PLT
29/05
4.96
156
8.65
60.2 %
28.2 %
1.2 %
322
1/6
4.97
156
13.86
68.2 %
16.7 %
11 %
280
Ngày 29/05/2016:
PT% 91,6
PT 12,9s
APTT (Bệnh/chứng): 0.89
Fibrinogen: 2.81
D-dimer: 158.5 ng/ml
2.Sinh hóa:
Ure
29/05
6.3
2.4
113
73
1/6
Glucose
Creatinin
106
Protein toàn
phần
Albumin
Bilirubin toàn
phần
46
11
GOT
GPT
CK
CRP
29
25
241
<1.5
38
24
95
Pro-Calcitonin ngày 29/05: 0,045 (không tăng)
Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu: Bình thường
Vi sinh: HIV, HBsAg, Anti HCV âm tính
X-Quang: Chưa phát hiện gì bất thường
Điện tâm đồ: Chưa phát hiện gì bất thường
CT scan sọ: Chưa phát hiện bất thường.
8. Chẩn đoán xác định
Uốn ván toàn thể mức độ vừa chưa có biến chứng.
9. Điều trị
Chăm sóc:
Để bn nằm phòng yên tĩnh, tránh kích thích.
Theo dõi hàng ngày phát hiện và xử lý kịp thời các biến
chứng, VS răng miệng hàng ngày, vỗ rung.
Đảm bảo Dinh Dưỡng đầy đủ.
Điều trị nguyên nhân:
+ SAT : 1500 U I * 6 ống
Tiêm bắp 1 lần/ ngày, mỗi ngày 6 ống test
+ Tetavax(Giải độc tố uốn ván hấp phụ, tối thiểu 40 IU/ống
0,5 mL/liều.)
Tiếm bắp 1 lần / ngày , mỗi lần 1 ống.
+Dùng Metronidazol
Điều trị triệu chứng:
+ diazepam, mydocalm, ( BN đang Dùng seduxen
5mg * 12 viên , uống 6 lần/ ngày, mỗi lần 2 viên
Cách nhau 4h ).
+ bồi phụ nước điện giải
+ sorbitol 5g * 2 gói ( thuốc tăng nhu động ruột
nhờ nhuận tràng thẩm thấu ) Uống 2 lần / ngày,
mỗi lần 1 gói.
+ Vitamin 3 B năng cao thể trạng.
10 . Tiên lượng.
Các yếu tố tiên lượng
Cơ địa BN : Tuổi BN : đã cao nhưng thể trạng tốt.
Đường vào : BT gan bàn chân mức độ nhẹ.
Thời gian ủ bệnh; 7 ngày, ủ bệnh 3 ngày ngày
Tình trạng bệnh : không có Co giật và k có RLTKTV,
chưa có tai biến
Đáp ứng điều trị : Thuốc an thần khống chế được cơn
co cứng, co giật;
11. Phòng bệnh :
Ngay sau khi bị thương : sát khuẩn, để hở, tuyệt đối
không được băng kín.
Tiêm SAT 1500ĐV THỬ TEST trước tiêm.
Tiêm vaccin dự phòng trước đó.
An toàn lao Động, sinh hoạt, tránh vết thương tạo
dường vào cho VK.
Bệnh Uốn Ván
I. Hành Chính
Họ tên : PHẠM VĂN THỦY
Tuổi: 64
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: SN 11- Đức Cơ – Đông Cơ- Tiền Hải- Thái Bình
Liên hệ: Con gái Phạm Thị Son 0974312909
Ngày vào viện: 29/05/2016
Ngày làm bệnh án: 6/6/2016
Giường số 12 B khoa Cấp Cứu BV NĐ TW
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: khó há miệng.
bệnh ngày thứ 8
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 16 ngày nay, BN dẫm phải dị vật chính
giữa gan bàn chân P, kích thước 0,3cm, sau giẫm BN nặn
máu và làm sạch vết thương bằng xà phòng. 3 ngày sau, VT
sưng đau nóng đỏ, mưng mủ. BN tự chích mủ bằng dao
lam nhưng k lấy được dị vật, bôi tetracyclin, băng kín VT
bằng gạc sạch. Kèm theo Đó, BN xuất hiện đau cứng gáy,
hạn Chế các Cử động Cổ, đau tăng khi Cử động. BN k đau
đầu, k nôn hay buồn nôn, k táo bón. Đi khám, chụp CT sọ
não, CT vùng gáy kết quả bình thường
Tình trạng cứng gáy tăng dần, 5 ngày sau đau cứng gáy, BN khó
há ,miệng, khó nhai, đau hai bên quai hàm, ăn được cháo loãng;
không sưng nóng đỏ đau bên ngoài mang tai. VT vẫn tiếp tục
mưng mủ, BN tự chích mủ, lấy được dị vật 0,5cm ( bằng hạt
thóc ). Trong quá trình bệnh kể trên, BN có thỉnh thoảng có
cảm giác gai rét, ngây ngất sốt, không rõ nhiệt độ.
3 ngày sau đó,BN đi khám và nhập viện NĐTƯ, BN căng
cứng, tức ngực, khó thở nhẹ 2 thì, ko choáng ngất, kèm theo đó
xuất hiện co cứng toàn thân liên tục, chân tay duỗi thẳng, cơn
kéo dài 3ph, ngày 2-3 cơn. Trong cơn BN vẫn nhận biết được
mọi thứ xung quanh, không rối loạn Đại - Tiểu Tiện. 2 ngày sau
nhập viện, BN vẫn còn những cơn co cứng như trên với Cường
Độ nhẹ hơn, những ngày sau đó những cơn co cứng không xuất
hiện ( BN có được dùng an thần ).
Hiện tại, ngày thứ 6 sau nhập viện :
BN tỉnh
Không sốt, không co cứng, không co giật
Cổ : không cứng, Đau khi gập
Há miệng được to hơn.
Tự thở, ăn qua sonde
Đại tiểu Tiện bình thường.
3. Tiền sử:
Bản thân:
Bệnh tật: khỏe mạnh
Thói quen: không hút thuốc lá, thuốc lào.
VT gan bàn chân P : kích thước 0,3 cm, chưa được
tiên phòng uốn ván.
Không có tiền sử dùng Strychnin
Dị ứng với thuốc : Ampicilin, ngứa toàn thân sau 3
ngày sử dụng do viêm phổi (2006)
Gia đình:Chưa phát hiện gì bất thường.
4. Khám Bệnh
4.1 khám lúc vào viện :
- BN tỉnh, mệt
- M : 70l/ph, HA : 120/80mm Hg, T : 37,3 C, Sp O2 :
96 % ( tự thở khí phòng ).
- Miệng há 2cm
- Tăng trương lực cơ toàn thân
- Chẹn ngực (- )
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phối không rale.
- Bụng tăng TLC
- VT gan bàn chân P không sưng, k mưng mủ.
4.2 Khám hiện tại
a. toàn thân
- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
- m 62kg, h 162cm, HA : 120/70mm Hg, M
76l/ph.
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông, Tóc, móng chưa phát hiện gì bất thường
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại Vi không sờ
thấy.
2. Bộ phận:
* Khám đầu mặt cổ;
Hàm:
+ co cứng Cơ Cắn hai bên
+ há miêng 4 cm
+ không sưng nóng đỏ đau cấu trúc mang tai hai bên.
Cổ : hạn chế cúi, cứng cơ cổ
Răng, miệng : không sâu răng, viêm lợi….
* Hô hấp:
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, nhịp thở 20 lần/phút
Sờ rung thanh 2 bên đều.
Gõ đáy phổi 2 bên trong
Phối RRPN rõ, đều 2 bên
Không rale
Thần kinh:
tỉnh, Bệnh nhân đang được dùng an thần
Không có rối loạn cảm giác, vận động
tăng trương lực cơ tứ chi mực độ nhẹ.
Không có rối loạn cơ tròn
Không liệt 12 đôi ây thần kinh sọ
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
không có hội chứng màng não, không có dấu hiệu tăng áp lực nội
sọ
Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục,
không có sẹo mổ
Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không nghe
có tiếng tim bệnh lý.
Bụng:
Bụng di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
không có u cục, không có sẹo mổ
Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú
Gan lách không sờ thấy
Nước tiểu vàng, trong, số lượng 1,8 lit / 24 giờ, tiểu không
buốt rắt
Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
Cơ xương khớp:
Không có hạn chế tầm vận động
Vt gan bàn chân P đã đóng vảy
Không có biến dạng khớp, sưng khớp hay tràn dịch khớp
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
5. Tóm Tắt
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện với lý do khó há miệng.Bệnh diễn
biến 16 ngày nay.. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy có những hội
chứng và triệu chứng sau:
Đường vào: Vết thương gan bàn chân kích thước 0,3cm,mưng
mủ, nay đã khô. Chưa được tiêm uốn ván khi bị thương.
Thời gian ủ bệnh: 7 ngày, thời gian khởi phát: 3 ngày.
Tăng trương lực cơ toàn thân liên tục: duỗi cơ tứ chi, co cứng cơ
bụng, cơ cứng co nhai, miệng há 2- >4cm. Cơn co giật trên nền co
cứng
Dấu hiệu chẹn ngực (-).
Không có rối loạn thần kinh thực vật
HCNT ( +/-)
Không viêm lợi, sâu răng. Không sưng đau tuyến mang tai
Không có HCMN, HCTALNS.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Uốn ván toàn thể mức độ vừa chưa có biến chứng.
7. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
7.1. Đề nghị xét nghiệm :
- Vi sinh: Vi khuẩn ( máu ) nuôi cấy định Danh phương pháp
thông thường.
- Huyết học: Đông máu cơ bản, tổng phân Tích TB máu ngoại
vi
- Sinh Hóa : tổng phân Tích nước tiểu / CRP định lượng, Ure,
creatinin, Glucose, men gan,…
- Thăm Dò Chức năng; Siêu âm ổ bụng
- Xquang tim phổi thường quy.
- Điện tim
1. CTM
RBC
HGB
WBC
NEU
LYM
MONO
PLT
29/05
4.96
156
8.65
60.2 %
28.2 %
1.2 %
322
1/6
4.97
156
13.86
68.2 %
16.7 %
11 %
280
Ngày 29/05/2016:
PT% 91,6
PT 12,9s
APTT (Bệnh/chứng): 0.89
Fibrinogen: 2.81
D-dimer: 158.5 ng/ml
2.Sinh hóa:
Ure
29/05
6.3
2.4
113
73
1/6
Glucose
Creatinin
106
Protein toàn
phần
Albumin
Bilirubin toàn
phần
46
11
GOT
GPT
CK
CRP
29
25
241
<1.5
38
24
95
Pro-Calcitonin ngày 29/05: 0,045 (không tăng)
Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu: Bình thường
Vi sinh: HIV, HBsAg, Anti HCV âm tính
X-Quang: Chưa phát hiện gì bất thường
Điện tâm đồ: Chưa phát hiện gì bất thường
CT scan sọ: Chưa phát hiện bất thường.
8. Chẩn đoán xác định
Uốn ván toàn thể mức độ vừa chưa có biến chứng.
9. Điều trị
Chăm sóc:
Để bn nằm phòng yên tĩnh, tránh kích thích.
Theo dõi hàng ngày phát hiện và xử lý kịp thời các biến
chứng, VS răng miệng hàng ngày, vỗ rung.
Đảm bảo Dinh Dưỡng đầy đủ.
Điều trị nguyên nhân:
+ SAT : 1500 U I * 6 ống
Tiêm bắp 1 lần/ ngày, mỗi ngày 6 ống test
+ Tetavax(Giải độc tố uốn ván hấp phụ, tối thiểu 40 IU/ống
0,5 mL/liều.)
Tiếm bắp 1 lần / ngày , mỗi lần 1 ống.
+Dùng Metronidazol
Điều trị triệu chứng:
+ diazepam, mydocalm, ( BN đang Dùng seduxen
5mg * 12 viên , uống 6 lần/ ngày, mỗi lần 2 viên
Cách nhau 4h ).
+ bồi phụ nước điện giải
+ sorbitol 5g * 2 gói ( thuốc tăng nhu động ruột
nhờ nhuận tràng thẩm thấu ) Uống 2 lần / ngày,
mỗi lần 1 gói.
+ Vitamin 3 B năng cao thể trạng.
10 . Tiên lượng.
Các yếu tố tiên lượng
Cơ địa BN : Tuổi BN : đã cao nhưng thể trạng tốt.
Đường vào : BT gan bàn chân mức độ nhẹ.
Thời gian ủ bệnh; 7 ngày, ủ bệnh 3 ngày ngày
Tình trạng bệnh : không có Co giật và k có RLTKTV,
chưa có tai biến
Đáp ứng điều trị : Thuốc an thần khống chế được cơn
co cứng, co giật;
11. Phòng bệnh :
Ngay sau khi bị thương : sát khuẩn, để hở, tuyệt đối
không được băng kín.
Tiêm SAT 1500ĐV THỬ TEST trước tiêm.
Tiêm vaccin dự phòng trước đó.
An toàn lao Động, sinh hoạt, tránh vết thương tạo
dường vào cho VK.
SỐT DENGUE
BỆNH ÁN
SV làm bệnh án: Phan Nữ Thục Hiền
Tổ 15 lớp Y5D
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH BÌNH 2. Tuổi: 26 3. Giới: Nam
2. Nghề nghiệp: Công an tỉnh Hà Nam
3. Địa chỉ: Thị trần Vĩnh Trụ - Vĩnh Trụ - Lý Nhân - Hà Nam
4. Địa chỉ liên hệ: bố Nguyễn Văn Giang - cùng địa chỉ
Sđt: 0943851585
5. Ngày vào viện: 13/06/2016 6. Ngày khám: 16/06/2016
II. CHUYÊN MÔN:
1. LDVV: sốt, chảy máu chân răng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất 39,50C, không rét run, không vã mồ hôi, uống hạ sốt (1 viên panadol 500mg) thì hết sốt, sau đó 8-24h lại sốt lại, tính chất tương tự. Kèm theo đó có đau mỏi cơ nhưng nắn bóp cơ không đau chói, chán ăn. Bệnh nhân không đau đầu, không nôn hay buồn nôn, không ho khạc, không khó thở, không trướng bụng, không vàng mắt vàng da, nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng thành khuôn.
Ngày hôm sau xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh răng, sau tự cầm, kèm theo xuất hiện chấm nốt màu đỏ ở bụng và lưng, không đau, không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi, kích thước 2-3mm. Các triệu chứng khác vẫn như cũ. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện tỉnh, làm xét nghiệm thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l -> chuyển viện NDDTWW, chưa điều trị gì.
Bệnh nhân vào viện ngày thứ 4 của bệnh, sốt 37,50C, ngày hôm sau cắt sốt, được truyền 7 đơn vị tiểu cầu, hiện tượng chảy máu chân răng giảm dần.
Hiện tại ở ngày thứ 7 sau khi xuất hiện sốt:
Còn chảy máu chân răng ít, hết sốt, còn chấm nốt đỏ ở bụng và lưng
3. Tiền sử:
*Bản thân: - Không có tiền sử dị ứng
- Không có bệnh lí nội - ngoại khoa gì trước đây
* Gia đình: chưa phát hiện bất thường
* Dịch tễ: - Xung quanh nơi BN sống không có dịch sốt rét, sốt xuất huyết - Bệnh nhân đi tập huấn ở Hà Nội 3 tháng trước, vừa về nhà 2 tuần nay.
4. Khám:
*Vào viện (13/06/2016)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Mạch: 70 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C
- Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi RRPN rõ, k rales
- Bụng mềm, ấn tức thượng vị, gan lách không sờ thấy, tiểu được
*Hiện tại (16/06/2016):
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: cao 173cm, nặng 65kg -> BMI 21,7 => bình thường
- Da niêm mạc hồng
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
CHÈN ẢNH
- Không phù
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch nách, bẹn, cổ, mang tai, dưới hàm không sờ thấy
HA: 110/70 mmHg Mạch: 75 lần/ phút Nhiệt độ: 370C
4.2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Thở đều 20 lần/phút
- Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.
- Phối RRPN rõ, đều 2 bên
- Không rales bệnh lí
4.3. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
- Nhịp tim đều, tần số 75 lần/phút
- T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
4.4. Thần kinh:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm
- Gáy mềm, không sợ kích thích ánh sáng, tiếng động,... Kenig (-)
- Không có rối loạn cảm giác, vận động
- Không có rối loạn cơ tròn
- Không liệt thần kinh sọ
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ
- Không có điểm đau khu trú
- Gõ vang giữa bụng, không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp
- Gan lách không sờ thấy
4.6. Thận - tiết niệu:
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
- Nước tiểu vàng, trong và không rõ số lượng 24 giờ
4.7. Cơ xương khớp:
- Không có hạn chế tầm vận động
- Không có biến dạng chi
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau
- Bóp cơ dép không đau
4.8. Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, vào viện ngày thứ 4 của bệnh, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 4 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,50C; chán ăn, đau mỏi cơ
- Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 1 ngày:
+ Xuất huyết dưới da dạng chấm ở bụng và lưng
+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Không có HC thiếu máu, HC hoàng đảm, HCMN, HCTALNS, không sốc
- Gan lách không to, đại tiểu tiện bình thường, không khó thở, không trướng bụng
- Bóp cơ dép không đau
- Đã được làm xét nghiệm ở tuyến tỉnh thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh, chưa điều trị gì
6. Chẩn đoán sơ bộ (lúc vào viện):
TD Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo
*Biện luận chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue vì: sốt cao đột ngột, liên tục trong 4 ngày, trên lâm sàng có biểu hiện:
+ Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc
+ Chán ăn
+ Đau mỏi cơ
+Xét nghiệm công thức máu ở tuyến tỉnh có tiểu cầu hạ ở ngày thứ 3 của bệnh
- Chẩn đoán có dấu hiệu cảnh báo vì bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc và số lượng tiểu cầu giảm nhanh: 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh
- Không thấy các triệu chứng ở các cơ quan khác
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Nguyên nhân gây giảm tiểu càu khác:
+Schonlein Henoch:
⦁ Ban xuất huyết tập trung ở vùng chịu áp lực (vòng của bít tất và vòng eo), dạng đi bốt: phát triển chủ yếu trên mông, chân và bàn chân, nhưng nó cũng có thể xuất hiện trên mặt, cánh tay và thân;
⦁ Sưng, đau khớp (viêm khớp): đau, sưng các khớp - chủ yếu ở đầu gối và mắt cá chân. Đau khớp đôi khi trước phát ban cổ điển của một hoặc hai ngày. Những triệu chứng này giảm dần khi bệnh xóa và để lại không có thiệt hại lâu dài, thoáng qua, không để lại di chứng
⦁ Triệu chứng tiêu hóa: Hơn một nửa số trẻ em bị bệnh có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn mửa hoặc phân có máu, thường phát triển trong vòng 8 ngày kể từ ngày phát triển ban cổ điển.
⦁ Thận: 20-50% có một số mức độ tham gia của thận: đái máu vi thể, đại thể, VCT, HCTH - VCT kết hợp => cần chú ý, lq tiên lượng bệnh
- Liên cầu lợn:
+ Hay xuất huyết ở dái tai, mặt trc (gđ sớm)
+ RLYT, VMN mủ
+ Khai thác tiền sử ăn tiết canh, lòng lợn, lợn chết,...
- Liên cầu khác cũng gây giảm tiểu cầu
- Não mô cầu: là dịch qua đg hô hấp => ngoáy dịch hầu họng, nếu (+) cách ly ngay
- Sốt mò:
+ Có thể sốt cao đột ngột 39-400C, tiểu cầu có thể hạ
+ không hợp lí: không tìm thấy vết loét, không có hạch ngoại vi, không phát ban
- Leptospira:
+ Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, tiểu cầu có thể hạ trong thể vàng da xuất huyết, có thể có xuất huyết dạng chấm
+ Không hợp lí: bóp cơ dép không đau, không vàng mắt vàng da, nghề nghiệp không phải yếu tố nguy cơ
- Não mô cầu:
+ có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết
+ không hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có HCMN
- Sốt do virus khác (sốt cao đột ngột 4 ngày, đau mỏi cơ, chán ăn):
+ cúm sởi, Rubella: không có triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên, không ho khạc, khám phổi bình thường
+...
8. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất CLS:
- Công thức máu: dự đoán:
+ Hematocrit bình thường hoặc tăng nhẹ do lâm sàng chưa thấy hiện tượng thoát dịch (tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi)
+ Tiểu cầu giảm, có xuất huyết niêm mạc => giảm nhiều
+ Bạch cầu: bình thường hoặc giảm
+ Hồng cầu có thể giảm (sinh lí bệnh: tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết, chỉ hồi phục sau khi hết sốt)
- XN về đông máu và tiêu fibrin:
+ Giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VII, VIII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin có thể giảm
+ Nếu nặng: prothrombin phụ thuộc vtm K như các yếu tố V, VII, X giảm
- C3a, C5a trong huyết thanh giảm
- Sinh hóa:
+ Có thể giảm protein và natri trong máu, nhưng chưa có sốc trên LS => bình thường hặc giảm nhẹ
+ chức năng gan (AST, ALT, billirubin máu) và chức năng thận (ure, creatinin)
+CRP
- Điện giải đồ: sốt cao => bù dịch nếu RLĐG
- Huyết thanh miễn dịch: bệnh ở ngày thứ 4 => làm test Dengue NS1 và cả IgM do là giai đoạn chuyển giao
- Siêu âm ổ bụng & siêu âm dịch màng phổi: có thể tràn dịch ổ bụng và tràn dịch màng phổi nhưng nếu có thì số lượng ít (do không có biểu hiện trên lâm sàng)
- XQ tim phổi thẳng: phát hiện TDMP nếu có
- điện tâm đồ
- Có thể làm thêm PCR do BN nặng => nếu là type 2 có độc lực cao gây tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao thì cần khoanh vùng dịch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chủ động, tích cực cho cộng đồng
b. CLS đã có:
- CRP tăng
- Tiểu cầu hạ 10 -> 8 -> 7 -> 6
- APTT tăng
- Bạch cầu hạ (thường là biến đổi sớm nhất trong CT máu, trc cả tiểu cầu)
- Na+ và Cl- giảm
- Men gan tăng nhưng chưa đến mức suy gan (<1000 U/L)
- Dengue NS1Ag test nhanh dương tính
9. Chẩn đoán xác định:
Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo - tăng men gan
10. Điều trị: TẤT CẢ THEO PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ (sgk)
- cho bệnh nhân nhập viện điều trị
- Bệnh nhân đã cắt sốt, theo dõi nhiệt độ nếu sốt trở lại > 390C dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt, cân nhắc khi dùng do đang tăng men gan: paracetamol 500mg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h
- Theo dõi, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo và các dấu hiệu nặng (sốc, xuất huyết nặng, suy tạng) để xử trí kịp thời
- Truyền khối tiểu cầu: phân biệt tiểu cầu thường và tiểu cầu máy:
+ Tiểu cầu máy:
- Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây, nước cháo loãng với muối,...
- Theo dõi Na máu:
+ nếu từ 120-125 mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 2-3h
+ nếu <120mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 1h
- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C,...
11. Tiên lượng:
- Cơ địa BN: trẻ, thể trạng tốt, không có bệnh lí khác đi kèm
- Tình trạng bệnh:
+ Tốt: đã cắt sốt, trên lâm sàng mức độ xuất huyết nhẹ, không sốc, không có biểu hiện suy tạng, mạch & huyết áp ổn định
+ Xấu: tiểu cầu giảm nhanh, men gan tăng
- Đáp ứng điều trị : nằm viện đã được truyền 7 khối tiểu cầu, tình trạng chảy máu chân răng giảm dần, đã cắt sốt 4 ngày nay, ăn uống được
=> cần làm lại xét nghiệm công thức máu, BN được ra viện nếu số lượng tiểu cầu > 50 000/mm3
- Nếu theo dõi chặt chẽ, xử lí kịp thời, diễn biến ổn định không sốc, không suy tạng, không xuất huyết nặng như xuất huyết não,... và số lượng tiểu cầu về bình thường thì bệnh nhân có thể khỏi bệnh hoàn toàn không để lại di chứng
12. Phòng bệnh:
- Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu nguy hiểm, dấu hiệu nặng
- Sau khi hỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm:
+ Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống muỗi,...
+ Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước đọng,...
SV làm bệnh án: Phan Nữ Thục Hiền
Tổ 15 lớp Y5D
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH BÌNH 2. Tuổi: 26 3. Giới: Nam
2. Nghề nghiệp: Công an tỉnh Hà Nam
3. Địa chỉ: Thị trần Vĩnh Trụ - Vĩnh Trụ - Lý Nhân - Hà Nam
4. Địa chỉ liên hệ: bố Nguyễn Văn Giang - cùng địa chỉ
Sđt: 0943851585
5. Ngày vào viện: 13/06/2016 6. Ngày khám: 16/06/2016
II. CHUYÊN MÔN:
1. LDVV: sốt, chảy máu chân răng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất 39,50C, không rét run, không vã mồ hôi, uống hạ sốt (1 viên panadol 500mg) thì hết sốt, sau đó 8-24h lại sốt lại, tính chất tương tự. Kèm theo đó có đau mỏi cơ nhưng nắn bóp cơ không đau chói, chán ăn. Bệnh nhân không đau đầu, không nôn hay buồn nôn, không ho khạc, không khó thở, không trướng bụng, không vàng mắt vàng da, nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng thành khuôn.
Ngày hôm sau xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh răng, sau tự cầm, kèm theo xuất hiện chấm nốt màu đỏ ở bụng và lưng, không đau, không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi, kích thước 2-3mm. Các triệu chứng khác vẫn như cũ. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện tỉnh, làm xét nghiệm thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l -> chuyển viện NDDTWW, chưa điều trị gì.
Bệnh nhân vào viện ngày thứ 4 của bệnh, sốt 37,50C, ngày hôm sau cắt sốt, được truyền 7 đơn vị tiểu cầu, hiện tượng chảy máu chân răng giảm dần.
Hiện tại ở ngày thứ 7 sau khi xuất hiện sốt:
Còn chảy máu chân răng ít, hết sốt, còn chấm nốt đỏ ở bụng và lưng
3. Tiền sử:
*Bản thân: - Không có tiền sử dị ứng
- Không có bệnh lí nội - ngoại khoa gì trước đây
* Gia đình: chưa phát hiện bất thường
* Dịch tễ: - Xung quanh nơi BN sống không có dịch sốt rét, sốt xuất huyết - Bệnh nhân đi tập huấn ở Hà Nội 3 tháng trước, vừa về nhà 2 tuần nay.
4. Khám:
*Vào viện (13/06/2016)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Mạch: 70 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C
- Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi RRPN rõ, k rales
- Bụng mềm, ấn tức thượng vị, gan lách không sờ thấy, tiểu được
*Hiện tại (16/06/2016):
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: cao 173cm, nặng 65kg -> BMI 21,7 => bình thường
- Da niêm mạc hồng
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
CHÈN ẢNH
- Không phù
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch nách, bẹn, cổ, mang tai, dưới hàm không sờ thấy
HA: 110/70 mmHg Mạch: 75 lần/ phút Nhiệt độ: 370C
4.2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Thở đều 20 lần/phút
- Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.
- Phối RRPN rõ, đều 2 bên
- Không rales bệnh lí
4.3. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
- Nhịp tim đều, tần số 75 lần/phút
- T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
4.4. Thần kinh:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm
- Gáy mềm, không sợ kích thích ánh sáng, tiếng động,... Kenig (-)
- Không có rối loạn cảm giác, vận động
- Không có rối loạn cơ tròn
- Không liệt thần kinh sọ
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ
- Không có điểm đau khu trú
- Gõ vang giữa bụng, không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp
- Gan lách không sờ thấy
4.6. Thận - tiết niệu:
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
- Nước tiểu vàng, trong và không rõ số lượng 24 giờ
4.7. Cơ xương khớp:
- Không có hạn chế tầm vận động
- Không có biến dạng chi
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau
- Bóp cơ dép không đau
4.8. Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, vào viện ngày thứ 4 của bệnh, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 4 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,50C; chán ăn, đau mỏi cơ
- Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 1 ngày:
+ Xuất huyết dưới da dạng chấm ở bụng và lưng
+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Không có HC thiếu máu, HC hoàng đảm, HCMN, HCTALNS, không sốc
- Gan lách không to, đại tiểu tiện bình thường, không khó thở, không trướng bụng
- Bóp cơ dép không đau
- Đã được làm xét nghiệm ở tuyến tỉnh thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh, chưa điều trị gì
6. Chẩn đoán sơ bộ (lúc vào viện):
TD Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo
*Biện luận chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue vì: sốt cao đột ngột, liên tục trong 4 ngày, trên lâm sàng có biểu hiện:
+ Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc
+ Chán ăn
+ Đau mỏi cơ
+Xét nghiệm công thức máu ở tuyến tỉnh có tiểu cầu hạ ở ngày thứ 3 của bệnh
- Chẩn đoán có dấu hiệu cảnh báo vì bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc và số lượng tiểu cầu giảm nhanh: 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh
- Không thấy các triệu chứng ở các cơ quan khác
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Nguyên nhân gây giảm tiểu càu khác:
+Schonlein Henoch:
⦁ Ban xuất huyết tập trung ở vùng chịu áp lực (vòng của bít tất và vòng eo), dạng đi bốt: phát triển chủ yếu trên mông, chân và bàn chân, nhưng nó cũng có thể xuất hiện trên mặt, cánh tay và thân;
⦁ Sưng, đau khớp (viêm khớp): đau, sưng các khớp - chủ yếu ở đầu gối và mắt cá chân. Đau khớp đôi khi trước phát ban cổ điển của một hoặc hai ngày. Những triệu chứng này giảm dần khi bệnh xóa và để lại không có thiệt hại lâu dài, thoáng qua, không để lại di chứng
⦁ Triệu chứng tiêu hóa: Hơn một nửa số trẻ em bị bệnh có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn mửa hoặc phân có máu, thường phát triển trong vòng 8 ngày kể từ ngày phát triển ban cổ điển.
⦁ Thận: 20-50% có một số mức độ tham gia của thận: đái máu vi thể, đại thể, VCT, HCTH - VCT kết hợp => cần chú ý, lq tiên lượng bệnh
- Liên cầu lợn:
+ Hay xuất huyết ở dái tai, mặt trc (gđ sớm)
+ RLYT, VMN mủ
+ Khai thác tiền sử ăn tiết canh, lòng lợn, lợn chết,...
- Liên cầu khác cũng gây giảm tiểu cầu
- Não mô cầu: là dịch qua đg hô hấp => ngoáy dịch hầu họng, nếu (+) cách ly ngay
- Sốt mò:
+ Có thể sốt cao đột ngột 39-400C, tiểu cầu có thể hạ
+ không hợp lí: không tìm thấy vết loét, không có hạch ngoại vi, không phát ban
- Leptospira:
+ Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, tiểu cầu có thể hạ trong thể vàng da xuất huyết, có thể có xuất huyết dạng chấm
+ Không hợp lí: bóp cơ dép không đau, không vàng mắt vàng da, nghề nghiệp không phải yếu tố nguy cơ
- Não mô cầu:
+ có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết
+ không hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có HCMN
- Sốt do virus khác (sốt cao đột ngột 4 ngày, đau mỏi cơ, chán ăn):
+ cúm sởi, Rubella: không có triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên, không ho khạc, khám phổi bình thường
+...
8. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất CLS:
- Công thức máu: dự đoán:
+ Hematocrit bình thường hoặc tăng nhẹ do lâm sàng chưa thấy hiện tượng thoát dịch (tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi)
+ Tiểu cầu giảm, có xuất huyết niêm mạc => giảm nhiều
+ Bạch cầu: bình thường hoặc giảm
+ Hồng cầu có thể giảm (sinh lí bệnh: tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết, chỉ hồi phục sau khi hết sốt)
- XN về đông máu và tiêu fibrin:
+ Giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VII, VIII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin có thể giảm
+ Nếu nặng: prothrombin phụ thuộc vtm K như các yếu tố V, VII, X giảm
- C3a, C5a trong huyết thanh giảm
- Sinh hóa:
+ Có thể giảm protein và natri trong máu, nhưng chưa có sốc trên LS => bình thường hặc giảm nhẹ
+ chức năng gan (AST, ALT, billirubin máu) và chức năng thận (ure, creatinin)
+CRP
- Điện giải đồ: sốt cao => bù dịch nếu RLĐG
- Huyết thanh miễn dịch: bệnh ở ngày thứ 4 => làm test Dengue NS1 và cả IgM do là giai đoạn chuyển giao
- Siêu âm ổ bụng & siêu âm dịch màng phổi: có thể tràn dịch ổ bụng và tràn dịch màng phổi nhưng nếu có thì số lượng ít (do không có biểu hiện trên lâm sàng)
- XQ tim phổi thẳng: phát hiện TDMP nếu có
- điện tâm đồ
- Có thể làm thêm PCR do BN nặng => nếu là type 2 có độc lực cao gây tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao thì cần khoanh vùng dịch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chủ động, tích cực cho cộng đồng
b. CLS đã có:
- CRP tăng
- Tiểu cầu hạ 10 -> 8 -> 7 -> 6
- APTT tăng
- Bạch cầu hạ (thường là biến đổi sớm nhất trong CT máu, trc cả tiểu cầu)
- Na+ và Cl- giảm
- Men gan tăng nhưng chưa đến mức suy gan (<1000 U/L)
- Dengue NS1Ag test nhanh dương tính
9. Chẩn đoán xác định:
Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo - tăng men gan
10. Điều trị: TẤT CẢ THEO PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ (sgk)
- cho bệnh nhân nhập viện điều trị
- Bệnh nhân đã cắt sốt, theo dõi nhiệt độ nếu sốt trở lại > 390C dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt, cân nhắc khi dùng do đang tăng men gan: paracetamol 500mg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h
- Theo dõi, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo và các dấu hiệu nặng (sốc, xuất huyết nặng, suy tạng) để xử trí kịp thời
- Truyền khối tiểu cầu: phân biệt tiểu cầu thường và tiểu cầu máy:
+ Tiểu cầu máy:
- Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây, nước cháo loãng với muối,...
- Theo dõi Na máu:
+ nếu từ 120-125 mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 2-3h
+ nếu <120mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 1h
- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C,...
11. Tiên lượng:
- Cơ địa BN: trẻ, thể trạng tốt, không có bệnh lí khác đi kèm
- Tình trạng bệnh:
+ Tốt: đã cắt sốt, trên lâm sàng mức độ xuất huyết nhẹ, không sốc, không có biểu hiện suy tạng, mạch & huyết áp ổn định
+ Xấu: tiểu cầu giảm nhanh, men gan tăng
- Đáp ứng điều trị : nằm viện đã được truyền 7 khối tiểu cầu, tình trạng chảy máu chân răng giảm dần, đã cắt sốt 4 ngày nay, ăn uống được
=> cần làm lại xét nghiệm công thức máu, BN được ra viện nếu số lượng tiểu cầu > 50 000/mm3
- Nếu theo dõi chặt chẽ, xử lí kịp thời, diễn biến ổn định không sốc, không suy tạng, không xuất huyết nặng như xuất huyết não,... và số lượng tiểu cầu về bình thường thì bệnh nhân có thể khỏi bệnh hoàn toàn không để lại di chứng
12. Phòng bệnh:
- Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu nguy hiểm, dấu hiệu nặng
- Sau khi hỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm:
+ Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống muỗi,...
+ Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước đọng,...
BỆNH ÁN
SV làm bệnh án: Phan Nữ Thục Hiền
Tổ 15 lớp Y5D
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH BÌNH 2. Tuổi: 26 3. Giới: Nam
2. Nghề nghiệp: Công an tỉnh Hà Nam
3. Địa chỉ: Thị trần Vĩnh Trụ - Vĩnh Trụ - Lý Nhân - Hà Nam
4. Địa chỉ liên hệ: bố Nguyễn Văn Giang - cùng địa chỉ
Sđt: 0943851585
5. Ngày vào viện: 13/06/2016 6. Ngày khám: 16/06/2016
II. CHUYÊN MÔN:
1. LDVV: sốt, chảy máu chân răng
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất 39,50C, không rét run, không vã mồ hôi, uống hạ sốt (1 viên panadol 500mg) thì hết sốt, sau đó 8-24h lại sốt lại, tính chất tương tự. Kèm theo đó có đau mỏi cơ nhưng nắn bóp cơ không đau chói, chán ăn. Bệnh nhân không đau đầu, không nôn hay buồn nôn, không ho khạc, không khó thở, không trướng bụng, không vàng mắt vàng da, nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường, đại tiện phân vàng thành khuôn.
Ngày hôm sau xuất hiện chảy máu chân răng số lượng ít sau khi đánh răng, sau tự cầm, kèm theo xuất hiện chấm nốt màu đỏ ở bụng và lưng, không đau, không ngứa, không chảy dịch, ấn xuống không mất đi, kích thước 2-3mm. Các triệu chứng khác vẫn như cũ. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện tỉnh, làm xét nghiệm thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l -> chuyển viện NDDTWW, chưa điều trị gì.
Bệnh nhân vào viện ngày thứ 4 của bệnh, sốt 37,50C, ngày hôm sau cắt sốt, được truyền 7 đơn vị tiểu cầu, hiện tượng chảy máu chân răng giảm dần.
Hiện tại ở ngày thứ 7 sau khi xuất hiện sốt:
Còn chảy máu chân răng ít, hết sốt, còn chấm nốt đỏ ở bụng và lưng
3. Tiền sử:
*Bản thân: - Không có tiền sử dị ứng
- Không có bệnh lí nội - ngoại khoa gì trước đây
* Gia đình: chưa phát hiện bất thường
* Dịch tễ: - Xung quanh nơi BN sống không có dịch sốt rét, sốt xuất huyết - Bệnh nhân đi tập huấn ở Hà Nội 3 tháng trước, vừa về nhà 2 tuần nay.
4. Khám:
*Vào viện (13/06/2016)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Mạch: 70 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 370C
- Chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Phổi RRPN rõ, k rales
- Bụng mềm, ấn tức thượng vị, gan lách không sờ thấy, tiểu được
*Hiện tại (16/06/2016):
4.1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: cao 173cm, nặng 65kg -> BMI 21,7 => bình thường
- Da niêm mạc hồng
- Xuất huyết dưới da dạng chấm ở lưng và bụng
CHÈN ẢNH
- Không phù
- Lông tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to, hạch nách, bẹn, cổ, mang tai, dưới hàm không sờ thấy
HA: 110/70 mmHg Mạch: 75 lần/ phút Nhiệt độ: 370C
4.2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
- Thở đều 20 lần/phút
- Sờ rung thanh rõ đều 2 bên, gõ vang đều 2 bên.
- Phối RRPN rõ, đều 2 bên
- Không rales bệnh lí
4.3. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
- Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
- Nhịp tim đều, tần số 75 lần/phút
- T1,T2 đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
4.4. Thần kinh:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm
- Gáy mềm, không sợ kích thích ánh sáng, tiếng động,... Kenig (-)
- Không có rối loạn cảm giác, vận động
- Không có rối loạn cơ tròn
- Không liệt thần kinh sọ
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo mổ
- Không có điểm đau khu trú
- Gõ vang giữa bụng, không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp
- Gan lách không sờ thấy
4.6. Thận - tiết niệu:
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
- Nước tiểu vàng, trong và không rõ số lượng 24 giờ
4.7. Cơ xương khớp:
- Không có hạn chế tầm vận động
- Không có biến dạng chi
- Các khớp không sưng nóng đỏ đau
- Bóp cơ dép không đau
4.8. Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 26 tuổi, vào viện vì sốt và chảy máu chân răng, vào viện ngày thứ 4 của bệnh, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Có hội chứng nhiễm trùng: sốt nóng 4 ngày, nhiệt độ cao nhất 39,50C; chán ăn, đau mỏi cơ
- Có hội chứng xuất huyết xuất hiện sau sốt 1 ngày:
+ Xuất huyết dưới da dạng chấm ở bụng và lưng
+ Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng số lượng ít, tự cầm
- Không có HC thiếu máu, HC hoàng đảm, HCMN, HCTALNS, không sốc
- Gan lách không to, đại tiểu tiện bình thường, không khó thở, không trướng bụng
- Bóp cơ dép không đau
- Đã được làm xét nghiệm ở tuyến tỉnh thấy tiểu cầu giảm còn 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh, chưa điều trị gì
6. Chẩn đoán sơ bộ (lúc vào viện):
TD Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo
*Biện luận chẩn đoán:
- Chẩn đoán bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue vì: sốt cao đột ngột, liên tục trong 4 ngày, trên lâm sàng có biểu hiện:
+ Xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc
+ Chán ăn
+ Đau mỏi cơ
+Xét nghiệm công thức máu ở tuyến tỉnh có tiểu cầu hạ ở ngày thứ 3 của bệnh
- Chẩn đoán có dấu hiệu cảnh báo vì bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc và số lượng tiểu cầu giảm nhanh: 25G/l ở ngày thứ 3 của bệnh
- Không thấy các triệu chứng ở các cơ quan khác
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Nguyên nhân gây giảm tiểu càu khác:
+Schonlein Henoch:
⦁ Ban xuất huyết tập trung ở vùng chịu áp lực (vòng của bít tất và vòng eo), dạng đi bốt: phát triển chủ yếu trên mông, chân và bàn chân, nhưng nó cũng có thể xuất hiện trên mặt, cánh tay và thân;
⦁ Sưng, đau khớp (viêm khớp): đau, sưng các khớp - chủ yếu ở đầu gối và mắt cá chân. Đau khớp đôi khi trước phát ban cổ điển của một hoặc hai ngày. Những triệu chứng này giảm dần khi bệnh xóa và để lại không có thiệt hại lâu dài, thoáng qua, không để lại di chứng
⦁ Triệu chứng tiêu hóa: Hơn một nửa số trẻ em bị bệnh có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn mửa hoặc phân có máu, thường phát triển trong vòng 8 ngày kể từ ngày phát triển ban cổ điển.
⦁ Thận: 20-50% có một số mức độ tham gia của thận: đái máu vi thể, đại thể, VCT, HCTH - VCT kết hợp => cần chú ý, lq tiên lượng bệnh
- Liên cầu lợn:
+ Hay xuất huyết ở dái tai, mặt trc (gđ sớm)
+ RLYT, VMN mủ
+ Khai thác tiền sử ăn tiết canh, lòng lợn, lợn chết,...
- Liên cầu khác cũng gây giảm tiểu cầu
- Não mô cầu: là dịch qua đg hô hấp => ngoáy dịch hầu họng, nếu (+) cách ly ngay
- Sốt mò:
+ Có thể sốt cao đột ngột 39-400C, tiểu cầu có thể hạ
+ không hợp lí: không tìm thấy vết loét, không có hạch ngoại vi, không phát ban
- Leptospira:
+ Có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, tiểu cầu có thể hạ trong thể vàng da xuất huyết, có thể có xuất huyết dạng chấm
+ Không hợp lí: bóp cơ dép không đau, không vàng mắt vàng da, nghề nghiệp không phải yếu tố nguy cơ
- Não mô cầu:
+ có sốt cao đột ngột, đau mỏi cơ, ban xuất huyết
+ không hợp lí: sốt nóng không rét run, ban xuất huyết không hoại tử, không có HCMN
- Sốt do virus khác (sốt cao đột ngột 4 ngày, đau mỏi cơ, chán ăn):
+ cúm sởi, Rubella: không có triệu chứng của viêm long đường hô hấp trên, không ho khạc, khám phổi bình thường
+...
8. Cận lâm sàng:
a. Đề xuất CLS:
- Công thức máu: dự đoán:
+ Hematocrit bình thường hoặc tăng nhẹ do lâm sàng chưa thấy hiện tượng thoát dịch (tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng phổi)
+ Tiểu cầu giảm, có xuất huyết niêm mạc => giảm nhiều
+ Bạch cầu: bình thường hoặc giảm
+ Hồng cầu có thể giảm (sinh lí bệnh: tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết, chỉ hồi phục sau khi hết sốt)
- XN về đông máu và tiêu fibrin:
+ Giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VII, VIII, XII, antithrombin II và alpha-antiplasmin có thể giảm
+ Nếu nặng: prothrombin phụ thuộc vtm K như các yếu tố V, VII, X giảm
- C3a, C5a trong huyết thanh giảm
- Sinh hóa:
+ Có thể giảm protein và natri trong máu, nhưng chưa có sốc trên LS => bình thường hặc giảm nhẹ
+ chức năng gan (AST, ALT, billirubin máu) và chức năng thận (ure, creatinin)
+CRP
- Điện giải đồ: sốt cao => bù dịch nếu RLĐG
- Huyết thanh miễn dịch: bệnh ở ngày thứ 4 => làm test Dengue NS1 và cả IgM do là giai đoạn chuyển giao
- Siêu âm ổ bụng & siêu âm dịch màng phổi: có thể tràn dịch ổ bụng và tràn dịch màng phổi nhưng nếu có thì số lượng ít (do không có biểu hiện trên lâm sàng)
- XQ tim phổi thẳng: phát hiện TDMP nếu có
- điện tâm đồ
- Có thể làm thêm PCR do BN nặng => nếu là type 2 có độc lực cao gây tỷ lệ bệnh nặng và tử vong cao thì cần khoanh vùng dịch, thực hiện các biện pháp phòng bệnh chủ động, tích cực cho cộng đồng
b. CLS đã có:
- CRP tăng
- Tiểu cầu hạ 10 -> 8 -> 7 -> 6
- APTT tăng
- Bạch cầu hạ (thường là biến đổi sớm nhất trong CT máu, trc cả tiểu cầu)
- Na+ và Cl- giảm
- Men gan tăng nhưng chưa đến mức suy gan (<1000 U/L)
- Dengue NS1Ag test nhanh dương tính
9. Chẩn đoán xác định:
Sốt xuất huyết Dengue ngày thứ 4 có dấu hiệu cảnh báo - tăng men gan
10. Điều trị: TẤT CẢ THEO PHÁC ĐỒ CỦA BỘ Y TẾ (sgk)
- cho bệnh nhân nhập viện điều trị
- Bệnh nhân đã cắt sốt, theo dõi nhiệt độ nếu sốt trở lại > 390C dùng thuốc hạ sốt, chườm mát, để bệnh nhân nằm chỗ thoáng mát và mặc quần áo mỏng, rộng nhằm tăng thải nhiệt, cân nhắc khi dùng do đang tăng men gan: paracetamol 500mg/lần, cách nhau ít nhất 4-6h
- Theo dõi, phát hiện kịp thời các dấu hiệu cảnh báo và các dấu hiệu nặng (sốc, xuất huyết nặng, suy tạng) để xử trí kịp thời
- Truyền khối tiểu cầu: phân biệt tiểu cầu thường và tiểu cầu máy:
+ Tiểu cầu máy:
- Bù dịch đường uống: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều Oresol, nước trái cây, nước cháo loãng với muối,...
- Theo dõi Na máu:
+ nếu từ 120-125 mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 2-3h
+ nếu <120mmol/l: truyền tĩnh mạch NaCl 3% 500ml trong 1h
- Nghỉ ngơi, nâng cao thể trạng: ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, vitamin C,...
11. Tiên lượng:
- Cơ địa BN: trẻ, thể trạng tốt, không có bệnh lí khác đi kèm
- Tình trạng bệnh:
+ Tốt: đã cắt sốt, trên lâm sàng mức độ xuất huyết nhẹ, không sốc, không có biểu hiện suy tạng, mạch & huyết áp ổn định
+ Xấu: tiểu cầu giảm nhanh, men gan tăng
- Đáp ứng điều trị : nằm viện đã được truyền 7 khối tiểu cầu, tình trạng chảy máu chân răng giảm dần, đã cắt sốt 4 ngày nay, ăn uống được
=> cần làm lại xét nghiệm công thức máu, BN được ra viện nếu số lượng tiểu cầu > 50 000/mm3
- Nếu theo dõi chặt chẽ, xử lí kịp thời, diễn biến ổn định không sốc, không suy tạng, không xuất huyết nặng như xuất huyết não,... và số lượng tiểu cầu về bình thường thì bệnh nhân có thể khỏi bệnh hoàn toàn không để lại di chứng
12. Phòng bệnh:
- Tuân thủ điều trị, theo dõi chặt chẽ ở bệnh viện, phát hiện kịp thời những dấu hiệu nguy hiểm, dấu hiệu nặng
- Sau khi hỏi cần có biện pháp tránh tái nhiễm:
+ Tránh muỗi đốt bằng màn, hương muỗi, bình xịt chống muỗi, kem chống muỗi,...
+ Diệt bọ gậy, diệt muỗi ở môi trường sống, vệ sinh môi trường, loại bỏ nước đọng,...
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)