VIÊM GAN

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIÊM

I. HÀNH CHÍNH


Họ tên: VÚ QUỐC PHONG


Giới: Nam


Tuổi: 25


Nghề nghiệp:


Địa chỉ: K9-Bến Bắc-Tam Thanh-TP Lạng Sơn-Lạng

Dân tộc: Kinh – Tôn giáo: Không

Địa chỉ liên lạc khi cần:


Ngày vào viện: 01/06/2016


Ngày vào viện: 01/06/2016


II. CHUYÊN MÔN


LÝ DO VÀO VIỆN: Nước tiểu vàng sậm

BỆNH SỬ:


Bệnh diên biến 7 ngày nay, khởi phát BN mệt mỏi, ăn uống kém,bụng
ậm ạch, khó tiêu, sau 4-5 ngày, BN xuất hiện nước tiểu vàng sậm,
không tiểu buốt, tiểu dắt, số lượng bình thường, không sốt, không
ngứa, không đau đầu, k buồn nôn, k đau bụng, k chảy máu cam, chảy
máu chân răng,đại tiện bình thường, phân vàng. Sau 1 ngày, BN đi
khám tại viện tỉnh Lạng Sơn thấy vàng mắt, vàng da, được CĐ VGB
cấp, men gan cao được điều trị 1 ngày=> chuyển viện Nhiệt Đới

Hiện tại: Ngày điều trị thứ 13:


BN hết mệt mỏi, ăn uống tốt, tiểu vàng trong, da bình thường, không

Tiền sử:


Bản thân:


Chưa mắc bệnh lý nội- ngoại khoa nào khác

Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần
đây.


Gia đình: Gia đình chưa phát hiện người
mắc viêm gan B,C.


Khám


Khám vào viện:


BN tỉnh, tiếp úc tốt


Da, củng mạc mắt vàng


Không phù, không XHDD

Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn
bàng hệ


Gan lách không sờ thấy


Khám hiện tại


Toàn thân:


BN tỉnh, tiếp xúc tốt


Thể trạng TB: Chiều cao: 165cm, Cân nặng: 57kg BMI: 21

Da, củng mạc mắt vàng


Không phù, không xuất huyết dưới da

Lông, tóc, móng bình thường


Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 37


Huyết áp: 120/80 mmHg

Tuần hoàn:


Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giưa
đòn trái, không có ổ đập bất thường

Nhịp tim đều, 80 lần/phút,

T1-T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.

Hô hấp:


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,
không co kéo cơ hô hấp


Nhịp thở: 20 lần/phút


RRPN rõ, đều 2 bên.


Không có rales


Tiêu hóa:


Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng
không tuần hoàn bàng hệ


Ấn không đau


Gan lách không sờ thấy


Thần kinh:


Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt


HCMN –


DHTKKT –


Thân-tiết niệu


Chạm thận (-)


Bập bềnh thận (-)


Cơ xương khớp:


Tai – Mui – họng


Cơ quan bộ phân khác chưa phát hiện gì bất thường.

Tóm tắt bệnh án:


Bn nam, 25 tuổi, vào viện vì: Nước tiểu vàng sậm, bệnh
diên biến 7 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh:

Hội chứng hoàng đảm: Vàng củng mạc mắt, vàng da,
tiểu vàng sậm.


Mệt mỏi nhiều


Rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém,bụng ậm ạch, khó tiêu.

HCNT (-) , không sốt.


Gan, lách không sờ thấy


Tiền sử: khỏe mạnh, không dùng thuốc gì trong thời
gian gần đây.


Chẩn đoán sơ bộ:


Chẩn đoán phân biệt:


Đề xuất cận lâm sàng:


Huyết thanh miên dịch:


Test nhanh HBsAg, Định lượng HBeAg, anti- Hbe,
anti-HBc IgM, anti- HBc IgG.

Anti HCV


Đo tải lượng HBV


Sinh hóa máu: Bil toàn phần, Bil trực tiếp, AST/ALT,
albumin, protein toàn phần.


Đông máu cơ bản: PT, APTT, Fibrinogen.

Siêu âm ổ bụng.


Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

Kết quả CLS


Huyết thanh miên dịch:


HBsAg
nhanh


Anti-HCV


-


Anti-HBc
IgM


-


Anti- HBc

Nồng độ virus trong huyết tương: 8,38 .10^6 copies/ml

Đông máu cơ bản


PT (s)


PT (%)


INR (s)


APTT (s)


APTT (bệnh/chứng)


Fibrinogen g/l


1/6


20,4


43


1,68


53,1


1,59


1,68


Sinh hoá máu Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

9/6


6


3,2


81


81


RBC: 5,06 T/l

HBG: 145 g/l

HCT: 41,8%

WBC: 9,7 G/l

PLT: 166 G/l

HCT: 41,8%

42,5


40


Siêu âm bình ổ bụng bình thường

X-quang tim phôi bình thường

Tổng phân tích nước tiểu: Bil 17 µmol/l





1075


1967


93


424


132


4,3


92


Chẩn đoán xác định: Viêm gan B mạn tiến triển

Điều trị:


Điều trị bệnh phòng:


Reamberin 400ml(N-methyglucaminsuccinat-Na-Kl-Mg)

Glucose 5%-250ml


Amiphargen – 1 ống


Batex tab( Vit B1-B6-B12) - 2 viên

Uroso 300mg – 2 viên


Aldactone 25 mg – 2 viên


Sorbitol 5g – 2 gói.