UỐN VÁN

Bệnh Án Truyền Nhiễm

Bệnh Uốn Ván

I. Hành Chính


Họ tên : PHẠM VĂN THỦY

Tuổi: 64


Giới: Nam


Nghề nghiệp: Hưu trí


Địa chỉ: SN 11- Đức Cơ – Đông Cơ- Tiền Hải- Thái Bình

Liên hệ: Con gái Phạm Thị Son 0974312909

Ngày vào viện: 29/05/2016


Ngày làm bệnh án: 6/6/2016


Giường số 12 B khoa Cấp Cứu BV NĐ TW



II. Chuyên môn


1. Lý do vào viện: khó há miệng.

bệnh ngày thứ 8


2. Bệnh sử:


Bệnh diễn biến 16 ngày nay, BN dẫm phải dị vật chính
giữa gan bàn chân P, kích thước 0,3cm, sau giẫm BN nặn
máu và làm sạch vết thương bằng xà phòng. 3 ngày sau, VT
sưng đau nóng đỏ, mưng mủ. BN tự chích mủ bằng dao
lam nhưng k lấy được dị vật, bôi tetracyclin, băng kín VT
bằng gạc sạch. Kèm theo Đó, BN xuất hiện đau cứng gáy,
hạn Chế các Cử động Cổ, đau tăng khi Cử động. BN k đau
đầu, k nôn hay buồn nôn, k táo bón. Đi khám, chụp CT sọ
não, CT vùng gáy kết quả bình thường

Tình trạng cứng gáy tăng dần, 5 ngày sau đau cứng gáy, BN khó
há ,miệng, khó nhai, đau hai bên quai hàm, ăn được cháo loãng;
không sưng nóng đỏ đau bên ngoài mang tai. VT vẫn tiếp tục
mưng mủ, BN tự chích mủ, lấy được dị vật 0,5cm ( bằng hạt
thóc ). Trong quá trình bệnh kể trên, BN có thỉnh thoảng có
cảm giác gai rét, ngây ngất sốt, không rõ nhiệt độ.

3 ngày sau đó,BN đi khám và nhập viện NĐTƯ, BN căng
cứng, tức ngực, khó thở nhẹ 2 thì, ko choáng ngất, kèm theo đó
xuất hiện co cứng toàn thân liên tục, chân tay duỗi thẳng, cơn
kéo dài 3ph, ngày 2-3 cơn. Trong cơn BN vẫn nhận biết được
mọi thứ xung quanh, không rối loạn Đại - Tiểu Tiện. 2 ngày sau
nhập viện, BN vẫn còn những cơn co cứng như trên với Cường
Độ nhẹ hơn, những ngày sau đó những cơn co cứng không xuất
hiện ( BN có được dùng an thần ).



Hiện tại, ngày thứ 6 sau nhập viện :

BN tỉnh


Không sốt, không co cứng, không co giật

Cổ : không cứng, Đau khi gập

Há miệng được to hơn.

Tự thở, ăn qua sonde

Đại tiểu Tiện bình thường.



3. Tiền sử:


Bản thân:


Bệnh tật: khỏe mạnh


Thói quen: không hút thuốc lá, thuốc lào.

VT gan bàn chân P : kích thước 0,3 cm, chưa được
tiên phòng uốn ván.


Không có tiền sử dùng Strychnin

Dị ứng với thuốc : Ampicilin, ngứa toàn thân sau 3
ngày sử dụng do viêm phổi (2006)

Gia đình:Chưa phát hiện gì bất thường.

4. Khám Bệnh


4.1 khám lúc vào viện :


- BN tỉnh, mệt


- M : 70l/ph, HA : 120/80mm Hg, T : 37,3 C, Sp O2 :
96 % ( tự thở khí phòng ).


- Miệng há 2cm


- Tăng trương lực cơ toàn thân

- Chẹn ngực (- )


- Tim đều, T1, T2 rõ


- Phối không rale.


- Bụng tăng TLC


- VT gan bàn chân P không sưng, k mưng mủ.



4.2 Khám hiện tại

a. toàn thân


- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.


- m 62kg, h 162cm, HA : 120/70mm Hg, M
76l/ph.


- Da, niêm mạc hồng


- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Lông, Tóc, móng chưa phát hiện gì bất thường

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại Vi không sờ
thấy.




2. Bộ phận:


* Khám đầu mặt cổ;


Hàm:


+ co cứng Cơ Cắn hai bên


+ há miêng 4 cm


+ không sưng nóng đỏ đau cấu trúc mang tai hai bên.

Cổ : hạn chế cúi, cứng cơ cổ


Răng, miệng : không sâu răng, viêm lợi….

* Hô hấp:


Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, nhịp thở 20 lần/phút

Sờ rung thanh 2 bên đều.


Gõ đáy phổi 2 bên trong


Phối RRPN rõ, đều 2 bên


Không rale


Thần kinh:


tỉnh, Bệnh nhân đang được dùng an thần

Không có rối loạn cảm giác, vận động

tăng trương lực cơ tứ chi mực độ nhẹ.

Không có rối loạn cơ tròn


Không liệt 12 đôi ây thần kinh sọ


Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

không có hội chứng màng não, không có dấu hiệu tăng áp lực nội
sọ


Tuần hoàn:


Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục,
không có sẹo mổ


Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái

Không có ổ đập bất thường, không có rung miu

Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không nghe
có tiếng tim bệnh lý.


Bụng:


Bụng di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
không có u cục, không có sẹo mổ

Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú

Gan lách không sờ thấy


Nước tiểu vàng, trong, số lượng 1,8 lit / 24 giờ, tiểu không
buốt rắt


Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính

Cơ xương khớp:


Không có hạn chế tầm vận động

Vt gan bàn chân P đã đóng vảy

Không có biến dạng khớp, sưng khớp hay tràn dịch khớp

Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường

5. Tóm Tắt


Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện với lý do khó há miệng.Bệnh diễn
biến 16 ngày nay.. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy có những hội
chứng và triệu chứng sau:


Đường vào: Vết thương gan bàn chân kích thước 0,3cm,mưng
mủ, nay đã khô. Chưa được tiêm uốn ván khi bị thương.

Thời gian ủ bệnh: 7 ngày, thời gian khởi phát: 3 ngày.

Tăng trương lực cơ toàn thân liên tục: duỗi cơ tứ chi, co cứng cơ
bụng, cơ cứng co nhai, miệng há 2- >4cm. Cơn co giật trên nền co
cứng


Dấu hiệu chẹn ngực (-).


Không có rối loạn thần kinh thực vật

HCNT ( +/-)


Không viêm lợi, sâu răng. Không sưng đau tuyến mang tai

Không có HCMN, HCTALNS.


6. Chẩn đoán sơ bộ:



Uốn ván toàn thể mức độ vừa chưa có biến chứng.

7. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

7.1. Đề nghị xét nghiệm :


- Vi sinh: Vi khuẩn ( máu ) nuôi cấy định Danh phương pháp
thông thường.


- Huyết học: Đông máu cơ bản, tổng phân Tích TB máu ngoại
vi


- Sinh Hóa : tổng phân Tích nước tiểu / CRP định lượng, Ure,
creatinin, Glucose, men gan,…

- Thăm Dò Chức năng; Siêu âm ổ bụng

- Xquang tim phổi thường quy.


- Điện tim


1. CTM






RBC


HGB


WBC


NEU


LYM


MONO


PLT


29/05


4.96


156


8.65


60.2 %


28.2 %


1.2 %


322


1/6

4.97

156

13.86

68.2 %

16.7 %

11 %

280

Ngày 29/05/2016:


PT% 91,6


PT 12,9s


APTT (Bệnh/chứng): 0.89


Fibrinogen: 2.81


D-dimer: 158.5 ng/ml


2.Sinh hóa:






Ure


29/05


6.3


2.4


113


73


1/6




Glucose


Creatinin




106


Protein toàn
phần


Albumin


Bilirubin toàn
phần




46


11






GOT


GPT


CK


CRP


29



25
241
<1.5
38
24
95




Pro-Calcitonin ngày 29/05: 0,045 (không tăng)

Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu: Bình thường

Vi sinh: HIV, HBsAg, Anti HCV âm tính

X-Quang: Chưa phát hiện gì bất thường

Điện tâm đồ: Chưa phát hiện gì bất thường

CT scan sọ: Chưa phát hiện bất thường.



8. Chẩn đoán xác định

Uốn ván toàn thể mức độ vừa chưa có biến chứng.



9. Điều trị


Chăm sóc:


Để bn nằm phòng yên tĩnh, tránh kích thích.

Theo dõi hàng ngày phát hiện và xử lý kịp thời các biến
chứng, VS răng miệng hàng ngày, vỗ rung.

Đảm bảo Dinh Dưỡng đầy đủ.

Điều trị nguyên nhân:



+ SAT : 1500 U I * 6 ống



Tiêm bắp 1 lần/ ngày, mỗi ngày 6 ống test



+ Tetavax(Giải độc tố uốn ván hấp phụ, tối thiểu 40 IU/ống
0,5 mL/liều.)



Tiếm bắp 1 lần / ngày , mỗi lần 1 ống.



+Dùng Metronidazol


Điều trị triệu chứng:



+ diazepam, mydocalm, ( BN đang Dùng seduxen
5mg * 12 viên , uống 6 lần/ ngày, mỗi lần 2 viên
Cách nhau 4h ).




+ bồi phụ nước điện giải



+ sorbitol 5g * 2 gói ( thuốc tăng nhu động ruột
nhờ nhuận tràng thẩm thấu ) Uống 2 lần / ngày,
mỗi lần 1 gói.



+ Vitamin 3 B năng cao thể trạng.



10 . Tiên lượng.


Các yếu tố tiên lượng


Cơ địa BN : Tuổi BN : đã cao nhưng thể trạng tốt.

Đường vào : BT gan bàn chân mức độ nhẹ.

Thời gian ủ bệnh; 7 ngày, ủ bệnh 3 ngày ngày

Tình trạng bệnh : không có Co giật và k có RLTKTV,
chưa có tai biến


Đáp ứng điều trị : Thuốc an thần khống chế được cơn
co cứng, co giật;




11. Phòng bệnh :


Ngay sau khi bị thương : sát khuẩn, để hở, tuyệt đối
không được băng kín.


Tiêm SAT 1500ĐV THỬ TEST trước tiêm.

Tiêm vaccin dự phòng trước đó.

An toàn lao Động, sinh hoạt, tránh vết thương tạo
dường vào cho VK.